1. FRACTURA DEL
METATARSIANO POR SOBRECARGA
Síntomas, signos y diagnóstico
Los pacientes
suelen presentarse con dolor en el antepié, tras un esfuerzo intenso o
prolongado, que desaparece a los pocos segundos de dejar el ejercicio. Al
volver al ejercicio el inicio del dolor es cada vez más temprano, y puede
llegar a ser tan intenso que impide el ejercicio y persiste incluso después de
que el paciente esté en reposo. La palpación del área afectada produce dolor.
La radiografía no permite diagnosticar la fractura hasta que se forma el callo,
de 2 a 3 semanas después de la lesión. La gammagrafía ósea con
difosfonato de tecnecio es necesaria para el diagnóstico con cierta frecuencia.
Tratamiento
El tratamiento
consiste en evitar la carrera, usar el calzado apropiado para absorber los
impactos y, tras la consolidación, realizar la carrera sobre hierba u otras
superficies blandas. No suele ser necesaria la inmovilización con escayola,
aunque cuando se utiliza se debe mantener durante 1 a 2 semana porque
pueden provocar una atrofia muscular excesiva y retrasar la rehabilitación. La
consolidación suele tardar de 3 a 12 semana (incluso más en pacientes
ancianos o debilitados). Las mujeres que sufren reiteradas fracturas por
sobrecarga pueden presentar osteoporosis y deben ser evaluadas y tratadas.
2. SÍNDROME
COMPARTIMENTAL POR EJERCICIO ANTEROLATERAL
Los músculos del compartimiento anterior (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos) mantienen elevado el antepié durante el descenso del pie y se contraen excéntricamente una vez que el talón contacta con el suelo. Los músculos sóleo y gemelos, más voluminosos, tiran del pie hacia abajo. La tremenda tensión generada por la contracción excéntrica puede lesionar los músculos del compartimiento anterior.
Síntomas, signos y diagnóstico
El dolor en los
músculos del compartimiento anterior comienza inmediatamente después de que el
talón golpea contra el suelo durante la carrera. Si se sigue corriendo, el
dolor se hace constante. Con el tiempo se produce hipersensibilidad en un punto
sobre el compartimiento muscular anterior. El diagnóstico se basa en los
síntomas y signos clínicos.
Tratamiento
El tratamiento
incluye el reposo deportivo, estiramiento de los músculos de la pantorrilla y
fortalecimiento de los músculos del compartimiento anterior después de su
curación, realizando el ejercicio del asa de cubo a días alternos.
3. TENDINITIS
POPLÍTEA
El músculo poplíteo se origina en la cara lateral del cóndilo femoral lateral y se inserta en el área triangular de la cara dorsal de la tibia. Limita el desplazamiento anterior del fémur junto con el ligamento cruzado anterior. La carrera en descenso de pendientes y la pronación excesiva tienden a aumentar el desplazamiento femoral anterior y la tensión sobre el tendón poplíteo.
Síntomas, signos y diagnóstico
La sensibilidad
del tendón poplíteo se acentúa por el descenso de pendientes. El diagnóstico
requiere que el paciente se siente con la cara lateral del talón de la
extremidad afectada descansando sobre la rodilla de la otra pierna: se palpa
una zona sensible inmediatamente anterior al ligamento colateral peroneo.
Tratamiento
El paciente
debe usar una cuña varizante en el calzado (cuña de forma triangular que se
coloca en la mitad medial del espacio entre el talón y el cuerpo del calzado) o
una ortosis para limitar la pronación. Se debe evitar el ejercicio en carrera
hasta que se pueda realizar sin dolor, evitando el descenso de pendientes
durante algunas semanas más.
4. TENDINITIS
AQUÍLEA
Durante la
carrera los músculos de la pantorrilla bajan el antepié contra el suelo después
del apoyo del talón y elevan el talón durante la fase de despegue. La
tendinitis del tendón de Aquiles se produce por fuerzas repetitivas que causan
inflamación del tendón.
Durante la
carrera en descenso de pendientes el antepié apoya contra el suelo con más
fuerza que en terreno llano porque cae más y tiene más distancia para acelerar.
Durante la carrera en pendiente ascendente el talón está mucho más bajo que el
antepié, por lo que los músculos de la pantorrilla ejercen más fuerza para
elevar el talón antes de la fase de despegue.
Un contrafuerte
de talón blando permite un movimiento excesivo del talón en el interior del
calzado. El retropié es menos estable y el tendón de Aquiles tiene que
traccionar de una inserción oscilante, ejerciendo una tensión no uniforme sobre
el tendón y aumentando la probabilidad de rotura. El calzado con suela rígida
que no se flexiona inmediatamente por detrás de la primera articulación metatarsofalángica
produce una presión excesiva sobre el tendón de Aquiles antes del despegue. Los
factores biomecánicos son una pronación excesiva, apoyo del talón demasiado
posterior, genu varo (rodillas arqueadas), musculatura
isquiotibial y de la pantorrilla tensa, pie cavo, tendón de Aquiles poco
extensible y deformidad en varo del talón.
Síntomas y signos
El tendón de
Aquiles no tiene una vaina sinovial verdadera, pero está rodeado por un
paratendón (tejido areolar graso que separa el tendón de su vaina). El dolor
inicial de la tendinitis del tendón de Aquiles está producido por afectación
del paratendón más que del propio tendón. El dolor es más intenso cuando el
paciente se levanta por la mañana y suele mejorar con la deambulación
continuada, ya que el tendón se desplaza con más libertad dentro del
paratendón. De forma similar el dolor aumenta al iniciar el ejercicio y suele
mejorar al progresar éste. El tendón de Aquiles es doloroso cuando se comprime
entre los dedos.
Si se ignora el
dolor y se continúa corriendo, la inflamación se propaga al tendón, que puede
sufrir degeneración mucoide y fibrosis. En este caso el dolor en el tendón es
constante y empeora con los movimientos.
Tratamiento
El deportista
debe dejar de correr. Se puede reducir la tensión sobre el tendón colocando una
cuña elevadora en el calzado, mediante estiramiento de los isquiotibiales tan
pronto como esta maniobra no produzca dolor y con el uso de calzado con suela
flexible que se doble con facilidad inmediatamente detrás de la primera articulación
metatarsofalángica. El control del retropié puede mejorar por la inserción de
ortosis en el calzado con contrafuerte de talón rígido y fuerte. El tendón de
Aquiles se puede fortalecer realizando elevaciones sobre los dedos si esta
maniobra no produce dolor. El paciente debe evitar la carrera rápida con
ascenso y descenso de pendientes hasta que el tendón haya curado.
5. DOLOR
FEMORORROTULIANO
El dolor femororrotuliano está producido por una rótula alta (una rótula en posición elevada de origen congénito), plicas (bandas fibrosas insertadas en la rótula), isquiotibiales poco flexibles, tendón de Aquiles poco distensible, tensión del vasto lateral, tracto iliotibial y retináculo lateral, debilidad del músculo vasto medial y ángulo Q (formado entre el tendón rotuliano y el eje mayor del muslo) superior a 15º.
Durante la
pronación, la zona inferior de la pierna gira en dirección medial, mientras que
el cuádriceps tracciona la rótula lateralmente y el vasto medial lo hace en
dirección medial.
La causa
tratable más frecuente es una combinación de pronación excesiva y tracción
lateral exagerada de la rótula, que hace que la rótula roce contra el cóndilo
lateral del fémur, la rodilla de corredor.
Síntomas, signos y diagnóstico
El dolor suele ser
anteromedial y anterolateral a la rótula y por detrás de ella. Suele aparecer
cuando el paciente corre descendiendo una pendiente, pero acaba por aparecer
durante la carrera en cualquier tipo de superficie e incluso cuando el paciente
no corre (como al bajar escaleras).
Cuando la
rótula mira hacia arriba con el paciente sentado y las rodillas flexionadas a
90º, se puede suponer que existe una rótula alta.
Tratamiento
Se debe
interrumpir el ejercicio en carrera hasta que se pueda realizar sin dolor. Se
permite montar en bicicleta si esto no produce dolor. Puede ser útil hacer
ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales y cuádriceps, empleando
soportes de arco (si el dolor continúa puede ser necesaria una ortosis a
medida), así como ejercicios para fortalecer el vasto medial
6. DISTENSIÓN
EN LA MUSCULATURA FEMORAL POSTERIOR: (Desgarro de isquiotibiales)
El músculo
cuadriceps flexiona la cadera y extiende la rodilla durante la carrera y el
salto. La contracción simultánea del cuadriceps y los isquiotibiales puede
producir una distensión muscular femoral posterior si los isquiotibiales tienen
una potencia menor del 60% de la del cuadriceps.
Síntomas, signos y diagnóstico
La distensión
muscular femoral posterior suele presentarse como un dolor agudo en la cara
posterior del muslo cuando los músculos se contraen de manera brusca y violenta
(p. ej., cuando un velocista despega de los tacos de salida o un saltador de
altura despega de la pista). Cuando se comprimen los músculos de la región
posterior del muslo, el paciente presenta dolor que no se extiende por debajo
de la rodilla. El dolor ciático no suele producir sensibilidad localizada y
suele irradiarse por debajo de la rodilla. El dolor femoral posterior profundo
puede estar producido por fracturas por sobrecarga del fémur y con frecuencia
sólo puede diagnosticarse mediante gammagrafía ósea.
Tratamiento
Se recomienda
reposo, hielo, compresión y elevación durante la fase aguda. También puede ser
útil la reafirmación, evitar la carrera y el salto y el fortalecer los músculos
isquiotibiales lesionados después de iniciada la fase de curación.
7. SÍNDROME
PIRIFORME
El dolor
ciático puede estar producido por compresión del nervio ciático por el músculo
piriforme (piramidal). El músculo piriforme se extiende desde la superficie
pélvica del sacro al borde superior del trocánter mayor femoral y, durante la
carrera o la sedestación, puede comprimir el nervio ciático en la zona donde el
nervio sale bajo el piriforme para colocarse sobre los músculos gemelos y
obturador interno.
Síntomas y signos
El dolor
crónico punzante, quemante o con entumecimiento nace en la nalga, pero se puede
irradiar siguiendo el trayecto del nervio ciático hacia abajo por toda la cara
posterior del muslo y la tibia y por la cara anterior de la tibia. El dolor
suele ser crónico y empeora cuando se presiona el piriforme contra el nervio
ciático (p. ej., mientras se está sentado en el inodoro, el asiento del coche o
un sillín de bicicleta estrecho, o durante la carrera). A diferencia del dolor
piriforme, la compresión del nervio ciático por material discal suele
acompañarse de dolor lumbar, en especial durante la extensión lumbar.
Diagnóstico
Es esencial una
exploración física meticulosa para realizar el diagnóstico. La maniobra de
Freiberg (rotación medial forzada del muslo extendido) pone en tensión el
músculo piriforme, produciendo dolor. La maniobra de Pace (abducción de la
extremidad afectada) despierta el dolor en el paciente sentado. Para la
maniobra de Beatty, el paciente yace en una camilla sobre el lado no afectado.
Se coloca la pierna afectada por detrás de la no afectada con la rodilla
flexionada sobre la camilla. Al elevar la pierna unos centímetros separándola
de la camilla se produce dolor en la nalga. Para la prueba de Mirkin, el
paciente debe estar en bipedestación, manteniendo las rodillas rectas e
inclinándose lentamente hacia el suelo. El explorador debe presionar sobre la
nalga en el lugar donde el nervio ciático cruza al músculo piriforme,
produciendo dolor que comienza en el punto de contacto y se extiende hacia
abajo por la cara dorsal del muslo. También se puede producir dolor durante la
exploración pélvica o rectal.
Tratamiento
El paciente
debe dejar de correr, montar en bicicleta o realizar cualquier actividad que
produzca el dolor. Un paciente cuyo dolor empeora al estar sentado debe
levantarse de inmediato o, si es incapaz, debe cambiar de postura para elevar
el área dolorosa del asiento. Los ejercicios de estiramiento, aunque se
recomiendan con frecuencia, son beneficiosos en pocas ocasiones, y cualquier
movimiento que eleve la rodilla contra resistencia suele empeorar los síntomas.
La inyección de corticoides en la región donde el músculo piriforme cruza el
nervio ciático suele producir mejoría, presumiblemente por reducción de la
grasa que rodea el músculo, reduciendo la probabilidad de compresión del
nervio.
8. ESGUINCE
LUMBAR
Cualquier
fuerza de intensidad suficiente puede producir un desgarro en los músculos y
tendones de la zona lumbar. Esto se produce con frecuencia en los deportes que
requieren empujar o traccionar contra resistencia elevada (p. ej.,
levantamiento de pesas, fútbol americano) o un giro brusco de la espalda (p.
ej., baloncesto, béisbol, golf).
Los factores de
riesgo incluyen una lordosis lumbar acentuada, una pelvis inclinada hacia
adelante, unos músculos paravertebrales débiles y poco distensibles, unos
isquiotibiales poco distensibles, una musculatura abdominal débil y una estructura
lumbar intrínsecamente débil (p. ej., artritis, espondilolisis,
espondilolistesis, rotura discal, estenosis vertebral, tumor, epifisitis de
Scheuermann).
Síntomas, signos y diagnóstico
Durante el
giro, al empujar o al traccionar el paciente experimenta dolor lumbar brusco.
Al principio se puede continuar con el ejercicio, pero después de 2 a 3
h la hemorragia distiende los músculos y tendones y el espasmo muscular
resultante produce un dolor intenso que empeora con los movimientos de la
espalda. El paciente prefiere permanecer en posición fetal, con las rodillas
flexionadas y la columna lumbar arqueada hacia atrás (es decir, el tronco
flexionado).
En la
exploración física puede existir dolor localizado o espasmo e hipersensibilidad
difusa en la región lumbar, agravados por cualquier movimiento, especialmente
por la flexión hacia adelante. El dolor localizado en la columna lumbar,
asociado con aumento importante del mismo en extensión, debe hacer que se
sospeche la presencia de espondilolistesis (fractura de la porción
interarticular).
Tratamiento
El paciente
debe tratarse mediante reposo, hielo y compresión lo más pronto posible. El
tratamiento del paciente debe consistir en reposo, hielo y compresión (la
elevación no es posible en lesiones del tronco). Una vez que comienza la
curación, la mayoría de los pacientes se benefician de los ejercicios de
fortalecimiento de los músculos abdominales y de estiramiento y fortalecimiento
de los músculos paravertebrales para recuperar la flexibilidad.
La lordosis
lumbar exagerada aumenta la tensión sobre los músculos y ligamentos que
estabilizan la columna. El grado de afectación viene determinado por la
inclinación de la pelvis. Los ejercicios que producen inclinación hacia atrás
de la parte superior de la pelvis reducen la lordosis lumbar. Así, se deben
acortar los músculos rectos del abdomen por medio de ejercicios contra
resistencia y elongar los músculos isquiotibiales y cuádriceps mediante ejercicios
de estiramiento. El tratamiento a largo plazo consiste en la realización de
ejercicios lumbares.
9.
EPICONDILITIS LATERAL O “CODO DE TENISTA”
Este síndrome
por sobrecarga está producido por una tensión mantenida sobre los músculos de
la presión (extensor radial del carpo corto y largo) y los músculos
supinadores (supinador largo y corto) del antebrazo, que se originan en el
epicóndilo lateral del húmero. El dolor comienza en los tendones extensores
cuando se extiende la muñeca contra resistencia (p. ej., al usar un
destornillador). Si el esfuerzo se mantiene, los músculos y tendones duelen
incluso en reposo, y se produce una hemorragia subperióstica, periostitis,
calcificación y formación de osteofitos en el epicóndilo lateral.
Diagnóstico
En el codo de tenista el dolor se
da en la zona exterior del codo en las siguientes situaciones
durante la exploración física:
· Girar
el antebrazo
· Extender
la muñeca contra algo que oponga resistencia
· Extender
el dedo medio contra algo que oponga resistencia
· Extender
el codo y flexionar la mano dejándola caer
Los métodos de
imagen médica y las pruebas de laboratorio pueden utilizarse para el diagnóstico y
para descartar que otras enfermedades sean la causa del dolor.
Se debe realizar una radiografía del codo para descartar que se trate de artrosis.
Con las pruebas de laboratorio se puede descartar la inflamación.
Tratamiento
El tratamiento
consiste en reposo, hielo, estiramiento, fortalecimiento y reducción de la
intensidad del deporte para permitir un cambio adaptativo. Se debe evitar
cualquier actividad que produzca dolor al extender o pronar la muñeca. Al
iniciarse la curación se pueden realizar ejercicios para fortalecer los
extensores de la muñeca. También se recomiendan en la mayoría de los casos
ejercicios para fortalecer los flexores y pronadores de la muñeca.
10. EPICONDILITIS
MEDIAL O “CODO DE GOLFISTA”
La flexión y
pronación forzada de la muñeca puede lesionar los tendones que se insertan en
el epicóndilo medial. Este tipo de fuerza se produce durante el servicio de
tenis con mucho efecto (con raqueta pesada, bolas pesadas, empuñadura
infradimensionada o servicio con efecto o mucha tensión del cordaje, junto con
debilidad de los músculos de hombro y mano), lanzamiento en béisbol,
lanzamiento de jabalina o al llevar una maleta muy pesada. Si el paciente
continúa forzando los flexores de la muñeca, el tendón se puede separar del
hueso, produciendo una hemorragia subperióstica, periostitis, formación de
osteofitos y desgarro del ligamento colateral medial.
Síntomas, signos y diagnóstico
El paciente
refiere dolor en los tendones flexores y pronadores (que se originan en el
epicóndilo medial) y en el epicóndilo medial cuando se flexiona o prona la
muñeca contra resistencia o al comprimir una pelota de goma dura.
Para confirmar
el diagnóstico el explorador hace sentar al paciente en una silla con el
antebrazo apoyado sobre la mesa. Se supina la mano, y el paciente intenta
levantar la mano flexionando la muñeca mientras que el explorador hace
resistencia en sentido contrario. Se produce dolor en el epicóndilo medial y en
los tendones flexores y pronadores.
Tratamiento
El paciente
debe evitar cualquier actividad que produzca dolor al flexionar o pronar la
muñeca. Se le debe enseñar al paciente a golpear la bola aplicando más fuerza
en el hombro y realizando ejercicios para fortalecer los flexores y pronadores
de la muñeca. También se deben realizar ejercicios para fortalecer los
extensores de la muñeca. En los casos en los que el dolor no mejora está
indicado el tratamiento quirúrgico, que suele conseguir buenos resultados.
11. TENDINITIS
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
El manguito de
los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor)
mantiene la cabeza humeral en la fosa glenoidea de la escápula. La rotura e
inflamación de estos tendones suele producirse en los deportes que requieren
movimientos repetitivos del brazo por encima de la cabeza (p. ej., béisbol,
natación a estilo libre, espalda y mariposa, levantamiento de pesas y deportes
de raqueta). La elevación hacia adelante hace que la cabeza humeral, con el
hombro en flexión anterógrada, choque contra el acromion y el ligamento
coracoacromial, que rozan contra el tendón del supraespinoso. La irritación
crónica puede producir bursitis subacromial, inflamación y erosiones de los
tendones. Una fuerza excesiva aguda puede producir una rotura en el manguito
rotador. Si se continúa con el ejercicio a pesar del dolor, la lesión progresa
a una periostitis y a la avulsión de los tendones de sus inserciones en las
tuberosidades del húmero.
Síntomas, signos y diagnóstico
El dolor se
produce inicialmente sólo durante la práctica del deporte que requiere la
elevación del brazo por encima de la cabeza con flexión hacia adelante. Más
tarde, el dolor puede producirse al mover el brazo hacia adelante, como al
estrechar la mano de alguien. Habitualmente el dolor se produce al empujar
objetos, sin dolor al traccionar de éstos.
Para palpar el
manguito de los rotadores se debe abducir el brazo hacia atrás separándolo del
cuerpo en rotación medial con el codo extendido. El paciente refiere dolor
sobre los tendones, especialmente cuando se eleva el brazo por encima del
hombro, pero no cuando el brazo se mantiene pegado al cuerpo. La aducción del
brazo por delante del tórax produce un dolor intenso. La abducción humeral es
débil, debido por lo general a atrofia del deltoides por desuso. La RM no puede
detectar la mayoría de las veces una rotura parcial del manguito de los
rotadores, pero sí las roturas completas.
Tratamiento
Los tendones
lesionados deben permanecer en reposo y se deben fortalecer los músculos del
hombro no afectados. El paciente debe evitar los movimientos de empujar y
realizar movimientos de tracción siempre que no produzcan dolor.
Puede ser
necesaria la cirugía si la lesión es grave, si existe una rotura completa del
manguito de los rotadores o si no se produce la curación en 6 meses.
12. ESGUINCES
DE TOBILLO
El tobillo está
estabilizado lateralmente por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA),
el ligamento peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior
(LPAP). En el esguince de tobillo el primero en romperse por lo general es el
LPAA y después el LPC. Si el LPAA está roto, se debe explorar la posible rotura
concomitante del LPC: en el 64% de los casos se lesiona sólo el LPAA, mientras
que en el 17% también lo hace el LPC. El LPAP se rompe en raras ocasiones.
Las personas
con laxitud ligamentosa que tienen una inversión subastragalina exagerada
suelen ser propensas a las lesiones por inversión. La debilidad de los tendones
peroneos es un factor predisponente, presente en ocasiones, que puede deberse a
patología del disco intervertebral lumbar. El antepié valgo, en el que el
antepié tiende a la eversión durante el ciclo de la marcha provocando que la
articulación subastragalina lo compense mediante inversión, puede predisponer
al esguince de tobillo. Algunas personas presentan una tendencia heredada a
desarrollar articulaciones subastragalinas con inversión (varo subastragalino).
Síntomas, signos y diagnóstico
Se examinan la
estructura y función del pie para detectar factores predisponentes. La simple
palpación de la cara lateral del tobillo determina la localización de la lesión
ligamentosa. El esguince de tobillo se puede clasificar clínicamente
dependiendo de los síntomas de afectación del tejido blando. El signo del cajón
es útil para detectar la rotura del LPAA. Cuando el LPAA está roto es posible
el desplazamiento anterior del astrágalo. El paciente se sienta en el lateral
de una mesa con las piernas colgando. Con la mano izquierda del explorador
colocada frente a la pierna del paciente, la mano derecha del explorador sujeta
el talón del paciente y trata de desplazar el astrágalo en dirección anterior.
Las
radiografías de esfuerzo del tobillo pueden contribuir a determinar la
extensión de la lesión ligamentosa. Se deben hacer radiografías
anteroposteriores (con 15º de rotación medial) de la mortaja. Si la diferencia
en la inclinación del astrágalo supera los 5º, se puede considerar que existe
un deterioro funcional. Si la diferencia es mayor de 10º, los síntomas
aumentan mucho y se produce un tobillo inestable con frecuencia.
La RM puede
mostrar la integridad de los ligamentos colaterales del tobillo, especialmente
en pacientes alérgicos al contraste empleado en la artrografía.
La artrografía
del tobillo ayuda a determinar la localización y extensión exactas de la lesión
ligamentosa y está indicada sólo cuando se valora la corrección quirúrgica de
un ligamento roto. Sin embargo, la técnica se debe practicar en los primeros
días tras el traumatismo, porque el retraso produce resultados poco fiables.
Tratamiento
En estos
pacientes está indicado el control profiláctico del desplazamiento del tobillo
mediante ortosis. El esguince de tobillo se trata según su clasificación. La
cirugía no suele estar indicada porque la extrema fragmentación del ligamento
hace que la reparación sea muy difícil. Algunos cirujanos emplean la
inmovilización con escayola para las roturas aisladas del LPAA, pero
recomiendan la reparación quirúrgica cuando se rompe también el LPC.
Complicaciones
- Cuerpo
meniscoide. Es un nódulo pequeño que se encuentra en el LPAA. El
atrapamiento entre el maléolo externo y el astrágalo de este ligamento capsular
revestido de sinovial, causado por una lesión de grado 2 o 3, produce una
sinovitis persistente y, con el tiempo, una tumefacción por fibrosis con
induración permanente. La inmovilización tiene poco sentido. La infiltración
con corticoides solubles e insolubles y un anestésico local entre el astrágalo
y el maléolo externo suele producir una mejoría importante y duradera. La cirugía
está indicada en muy pocas ocasiones.
- Neuralgia
del nervio cutáneo dorsal. Esta rama del nervio peroneo superficial cruza
sobre el LPAA y suele lesionarse como consecuencia de un esguince por
inversión. La percusión del nervio reproduce con frecuencia el signo de Tinel.
En ocasiones son efectivos los bloqueos nerviosos con anestésicos locales.
- Tenosinovitis
de los peroneos. La tumefacción crónica bajo el maléolo externo debida a
tenosinovitis de los tendones peroneos está producida por eversión crónica de
la articulación subastragalina durante la deambulación. En pocos casos, los
tendones peroneos luxados por esguinces graves de repetición pueden presentar
tumefacción e hipersensibilidad.
- Algodistrofia (distrofia
simpática refleja, atrofia refleja postraumática de Sudeck). Tumefacción
dolorosa del pie asociada con osteoporosis difusa que puede deberse a un
espasmo vascular secundario a esguince de tobillo. El edema se debe diferenciar
del producido por la lesión ligamentosa. De modo característico, el dolor
parece desproporcionado para los hallazgos clínicos. Es característica la
presencia de múltiples puntos gatillo de dolor que se desplazan de un sitio a
otro y de cambios en la humedad o color de la piel.
- Síndrome del
seno del tarso. La patogenia del dolor persistente en el seno del tarso
tras esguinces de tobillo sigue siendo incierta. Puede estar involucrada la
rotura parcial del ligamento interóseo astragalocalcáneo o haz del
ligamentocruzado inferior del tobillo. Dado que el seno del tarso suele ser
sensible en condiciones normales, se deben explorar ambos tobillos. Debido a
que el LPAA es sensible cerca del seno del tarso, los pacientes con dolor
persistente sobre el LPAA suelen ser diagnosticados de manera errónea de dolor
en el seno del tarso. El tratamiento consiste en la infiltración de 0,25 ml de
acetónido de triamcinolona (40 mg/ml) con 1 ml de lidocaína al 2% en adrenalina
1:100.000 en el seno del tarso.
13. SÍNDROME
DEL ESPOLÓN CALCÁNEO
Los espolones
son probablemente el resultado de tracción o estiramiento excesivo del
periostio del calcáneo por la fascia plantar. El estiramiento puede producir
dolor a lo largo del borde interno de la fascia plantar (fascitis plantar). El
pie plano y la contractura del tendón de Aquiles pueden producir espolones
calcáneos por el aumento de la tensión en la fascia plantar.
Síntomas, signos y diagnóstico
La región
inferior del calcáneo tiende a ser dolorosa durante el inicio del desarrollo de
un espolón, debido a la tracción de la fascia plantar sobre el periostio,
incluso con signos radiográficos muy sutiles o sin ellos. Al aumentar de tamaño
el espolón, suele mejorar el dolor, probablemente por los cambios adaptativos
del pie. El espolón se puede hacer doloroso de forma súbita después de ser
asintomático, con frecuencia tras un traumatismo local (p. ej., lesión
deportiva). En ocasiones se desarrolla una bolsa sinovial que se puede inflamar
(bursitis calcánea inferior) produciendo aumento de temperatura en la planta
del talón, con dolor pulsátil.
A la
exploración, la presión firme con el pulgar aplicada sobre el centro del talón
produce más dolor. El dolor provocado por una presión digital firme sobre todo
el borde de la fascia con el tobillo en flexión dorsal confirma la presencia de
fascitis plantar asociada.
Aunque la
demostración de un espolón calcáneo en la radiografía confirma el diagnóstico,
una radiografía negativa no puede descartarlo por completo. Pocas veces los
espolones calcáneos aparecen mal definidos en las radiografías, mostrando la
formación de hueso nuevo débil, que sugiere una artropatía seronegativa o
HLA-B27 (p.ej., espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter). La AR y la gota
son otras causas posibles. Estas artropatías, que suelen ser indistinguibles de
las causas locales de dolor en el talón por la presencia de tumefacción y calor
moderados o intensos, se comentan en otras secciones del Manual.
Tratamiento
Los ejercicios
de estiramiento de la pantorrilla y las férulas nocturnas suelen ser efectivas
para eliminar o disminuir el dolor, por lo que son recomendables. El uso de
cintas o vendajes adhesivos (similar al control con ortosis) alivia la tensión
sobre la fascia plantar y reduce la tracción perióstica dolorosa. También se
deben usar AINE por v.o. La infiltración con un anestésico local sin corticoide
suele ser efectiva. Cuando existen signos y síntomas de inflamación (p. ej.,
calor leve, inflamación, antecedentes de dolor pulsátil [bursitis calcánea
inferior]) está indicada una mezcla de corticoides solubles e insolubles. La
infiltración se hace perpendicular al borde medial del talón, dirigiéndola
hacia el punto gatillo.
14. APOFISITIS
DEL CALCÁNEO (Enfermedad de Sever)
El calcáneo se
desarrolla a partir de dos centros de osificación. Uno está presente en el
nacimiento y el otro suele aparecer hacia los 8 años. Antes de la osificación
completa (por lo general hacia los 16 años), los dos huesos o las fibras de la
inserción tendinosa en las epífisis están conectados por cartílago. La tracción
excesiva por actividades vigorosas fragmenta este cartílago en ocasiones.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico
está basado en la localización típica del dolor a lo largo de los bordes del
calcáneo (centros de crecimiento del talón), la edad del paciente y los
antecedentes de práctica deportiva. En ocasiones existe calor y tumefacción
local. Las radiografías no son útiles.
Las plantillas
(taloneras) reducen la tracción del tendón de Aquiles sobre el talón. La
inmovilización del pie con escayola suele ser efectiva. La comunicación con el
paciente y sus padres debe ser adecuada, ya que los síntomas pueden persistir
durante varios meses.
15. BURSITIS
POSTERIOR AL TENDÓN DE AQUILES (Deformidad de Haglund)
Inflamación de
la bolsa situada sobre el tendón de Aquiles, provocada por cambios en la
posición y función del talón.
Síntomas y signos
En la fase
inicial sólo se aprecia una pequeña área eritematosa, ligeramente indurada y
sensible en la zona posterosuperior del talón. Los pacientes suelen colocar
cinta adhesiva sobre la zona para reducir la presión del zapato. Cuando la
bolsa inflamada aumenta de tamaño, se convierte en un bulto eritematoso y
doloroso sobre el tendón. En ocasiones la tumefacción sobrepasa ambos lados del
tendón, dependiendo del tipo de calzado. En los casos crónicos, la bolsa se
hace fibrosa de forma permanente.
Tratamiento
Las
almohadillas de silicona o fieltro elevan el talón, eliminando la presión por
el calzado. Una ortosis para el zapato controla la movilidad anormal del talón.
La dilatación del zapato o la abertura posterior del mismo pueden aliviar la
inflamación en algunos casos. El uso de protectores alrededor de la bolsa
permite reducir la presión en ocasiones. Los AINE por v.o. ofrecen alivio temporal.
La infiltración de un corticoide soluble con un anestésico local reduce la
inflamación. Se debe tener precaución cuando se infiltra cerca del tendón de
Aquiles. Cuando el tratamiento conservador no consigue buenos resultados, puede
estar indicada la extirpación quirúrgica de la región posteroexterna del
calcáneo.
16. FRACTURA DE
LA TUBEROSIDAD POSTEROLATERAL DEL ASTRÁGALO
Fractura debida
a flexión plantar en la que se produce un impacto sobre la tuberosidad del
astrágalo por el borde posteroinferior de la tibia.
La fractura de
la tuberosidad posterolateral suele producirse por un salto brusco sobre el pie
o los dedos (p. ej., en baloncesto o tenis) o por saltar hacia atrás desde una
silla con fuerza. Las personas que caminan sobre los dedos tienen una
elongación de la tuberosidad astragalina lateral (apófisis de Stieda) y parecen
ser más propensos a esta lesión.
Síntomas, signos y diagnóstico
Es frecuente el
dolor y la tumefacción por detrás del tobillo, con dificultad para descender
pendientes o bajar escaleras. La tumefacción puede ser persistente, sin
antecedente claro de traumatismo. Puede existir un aumento de temperatura
discreto. La flexión plantar reproduce el dolor y la flexión dorsal del dedo
gordo también. La radiografía del tobillo en proyección lateral confirma el
diagnóstico. Las radiografías bilaterales permiten descartar que se trate de
un os trigonum.
Tratamiento
Está indicada
la inmovilización con escayola durante 4 a 6 sem. Si el dolor
persiste y existe inflamación de tejidos blandos, pueden ser efectivas las
infiltraciones de corticoides mezclados con anestésico. Puede ser necesaria la
extirpación quirúrgica de la tuberosidad lateral.
La bursitis
anterior del tendón de Aquiles puede aparecer por traumatismo o artritis
inflamatoria (p. ej., AR). Cualquier situación que aumente la tensión sobre el
tendón o factores como un zapato rígido o con contrafuerte elevado pueden
producirla.
Síntomas, signos y diagnóstico
Los síntomas de
bursitis producidos por traumatismo tienen un comienzo rápido; los de la
bursitis producida por enfermedad sistémica tienen un inicio gradual. Son
frecuentes el dolor, la tumefacción, el aumento de temperatura en el espacio
retrocalcáneo y la dificultad para caminar o calzarse el zapato. Al principio
la inflamación se localiza anterior al tendón de Aquiles, pero con el tiempo se
extiende en dirección medial y lateral. El calor y la tumefacción contiguos al
tendón, con dolor localizado fundamentalmente en los tejidos blandos,
diferencian este trastorno de la fractura de la tuberosidad posterolateral. Son
necesarias las radiografías para descartar fracturas o cambios reumatoides
erosivos en el calcáneo.
Tratamiento
El tratamiento
se realiza mediante inyección en el interior de la bolsa de un corticoide
soluble mezclado con anestésico local. Se debe tener cuidado para evitar
infiltrar directamente el tendón de Aquiles. También se recomiendan las
compresas calientes y el reposo.
18. NEURALGIA
DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR
En el tobillo
el nervio tibial posterior pasa a través de un canal osteofibroso bajo el
retináculo flexor (ligamento lacinado) y se divide en los nervios plantares
interno y externo. El síndrome del túnel tarsiano se refiere a la compresión
del nervio en el interior de este canal, pero el término se ha aplicado de
manera poco estricta a la neuralgia del nervio tibial posterior de diferentes
causas. La sinovitis de los tendones flexores del tobillo producida por una
función anormal del pie o artritis inflamatoria puede producir en ocasiones
neuralgia por compresión del nervio tibial posterior, así como edema por
estasis venosa (con menos frecuencia).
Síntomas, signos y diagnóstico
El dolor (en
ocasiones quemante y con escozor) se localiza en el tobillo y alrededor del
mismo y suele extenderse a los dedos. El dolor empeora durante la deambulación
y mejora con el reposo. El dolor puede aparecer también durante la
bipedestación o al utilizar determinados tipos de calzado.
La percusión o
palpación del nervio tibial posterior bajo el maléolo interno en la zona de
compresión o lesión suele producir un hormigueo distal (signo de Tinel). Las
pruebas electrodiagnósticas pueden confirmar el diagnóstico y se deben realizar
en todos los pacientes que se vayan a someter a cirugía del pie. Cuando existe
tumefacción en la región del nervio, se debe intentar determinar su causa (p.
ej., enfermedad reumática, flebitis, fractura).
Tratamiento
La
inmovilización del pie en posición neutra o con inversión ligera o el uso de
una ortosis para el calzado que mantenga el pie en posición de inversión
reducen la tensión sobre el nervio. En los casos en los que no existe
compresión osteofibrosa del nervio en el interior del canal, la infiltración
local de corticoides insolubles con un anestésico local puede ser efectiva. La
cirugía de descompresión puede ser necesaria en los casos recalcitrantes.
19. DOLOR DEL
NERVIO INTERDIGITAL
Se puede
producir una neuralgia o formar un neuroma en cualquier nervio interdigital.
Los nervios interdigitales del pie pasan a través de los metatarsianos y bajo
ellos, extendiéndose distalmente por el antepié para inervar los dedos. El
tercer nervio interdigital plantar es una rama de los nervios plantar interno y
externo, y suele ser asiento de neuromas (neuroma de Morton). La formación de
un neuroma suele ser unilateral más que bilateral y es más frecuente en mujeres
que en hombres.
Síntomas y signos
La neuralgia
interdigital se caracteriza por el inicio súbito del dolor en el trayecto de
uno o más nervios del pie irradiado hacia el antepié y los dedos. Esto se puede
deber a pérdida de la almohadilla grasa que protege los nervios interdigitales
del pie, a traumatismos repetidos de baja intensidad o a un calzado inadecuado.
El neuroma interdigital supone un engrosamiento benigno progresivo con aumento
de tamaño del perineuro de un nervio interdigital del pie (o con menos
frecuencia de dos o más). En la fase inicial, los pacientes con neuroma
refieren sólo un dolor leve o malestar en el antepié, con más frecuencia en la
región situada sobre la cabeza del cuarto metatarsiano. En ocasiones se
experimenta una sensación de quemazón o escozor. Los pacientes notan como si
tuvieran una piedrecilla o bolita en el interior del antepié. Los síntomas
suelen ser más pronunciados con determinados tipos de calzado. Al avanzar la
enfermedad, las sensaciones son más específicas, con quemazón constante que se
irradia hacia la punta de los dedos. Los pacientes pueden necesitar quitarse
los zapatos para seguir caminando.
Diagnóstico y tratamiento
La neuralgia o
el neuroma interdigital se diagnostica mediante una anamnesis característica y
la palpación plantar del espacio interdigital. La presión con el pulgar
aplicada entre las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos reproduce el dolor
cuando existe un neuroma.
La neuralgia
interdigital suele desaparecer rápidamente con calzados y plantillas adecuadas.
La lidocaína suele mejorar la neuralgia simple. Por el contrario, la presencia
de un neuroma puede precisar infiltraciones perineurales de corticoides de
acción prolongada mezclados con anestésico. La inyección se hace formando un
ángulo de 45° con el pie, en el espacio interdigital a nivel de la cara dorsal
de las articulaciones metatarsofalángicas. Puede ser necesario repetir las
infiltraciones dos o tres veces a intervalos de 1 a 2 meses. Es útil
el uso de una ortosis en este tiempo. Una ortosis diseñada y fabricada a medida
puede ser efectiva para reducir los síntomas. Siempre se debe intentar el
tratamiento conservador antes de la cirugía. Cuando el tratamiento conservador
no consigue la mejoría, la extirpación quirúrgica del neuroma suele conseguir
una resolución completa de los síntomas.
20. DOLOR EN LA
ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA
El dolor en la
articulación metatarsofalángica es frecuente, siendo el resultado por lo
general de la alteración en el alineamiento de las superficies articulares, con
subluxación y atrapamiento capsular y sinovial y destrucción final del
cartílago articular (enfermedad articular degenerativa). Estas subluxaciones se
producen en pacientes con rigidez del antepié, deformidad de los dedos en
martillo, pie cavo (arco elevado), eversión excesiva de la articulación
subastragalina (desplazamiento de los tobillos hacia adentro [pronación]) yhallux
valgus (juanete). Como consecuencia del acabalgamiento del dedo gordo,
los pacientes con juanetes pueden desarrollar subluxaciones traumáticas y dolor
en la segunda articulación metatarsofalángica. El dolor en las articulaciones
metatarsofalángicas de los dedos pequeños puede estar causado también por
artropatías sistémicas.
Síntomas, signos y diagnóstico
La ausencia de
calor y tumefacción intensos sobre la articulación descarta por lo general una
artropatía inflamatoria, pero es útil descartar la existencia de un trastorno
reumático. Se debe diferenciar el dolor de origen articular de una neuralgia o
neuroma de los nervios interdigitales por la ausencia de quemazón, hormigueo y
escozor. La palpación y movilización de la articulación a lo largo de todo el
arco de movilidad suele poner de manifiesto la presencia de sensibilidad en su
cara plantar y dorsal, aunque los síntomas se limitan generalmente a la
superficie plantar.
Tratamiento
En el pie cavo
o los dedos en martillo la causa es aparente: debilidad del músculo tibial
anterior, tensión en el tendón de Aquiles, enfermedad neurológica (p. ej.,
ataxia de Friedreich, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), o se puede deber a
contracturas de los dedos tras ictus. Las ortosis redistribuyen y reducen la
presión en las articulaciones afectadas. Dos o tres inyecciones semanales de
anestésico local en el espacio interdigital doloroso pueden producir una
mejoría duradera. Si existe inflamación asociada (sinovitis) el anestésico
local se debe mezclar con un corticoide soluble o insoluble o una combinación
de ambos. Las infiltraciones se deben realizar cada 2 meses. Cuando existe una
eversión subastragalina excesiva o si se trata de un pie cavo, se debe usar una
ortosis para controlar la movilidad anormal y reducir la presión plantar. Puede
ser necesario el tratamiento quirúrgico si el conservador no consigue
beneficios.
21.HALLUX
RIGIDUS
Artrosis de la
primera articulación metatarsofalángica.
Este trastorno,
extremadamente frecuente, suele ser resultado de variaciones en la posición del
primer metatarsiano causadas por desplazamiento anormal de los tobillos
(pronación), desviación lateral del dedo gordo (hallux valgus), flexión dorsal
del primer metatarsiano (metatarsiano elevado) o aumento de longitud o
desviación medial del primer metatarsiano, aunque en ocasiones puede existir un
antecedente traumático.
Síntomas y signos
Inicialmente,
el único hallazgo puede ser el dolor con la movilización y una tumefacción leve
de la articulación debida a engrosamiento capsular. La articulación es sensible
y el calzado agrava esta situación. Al empeorar el trastorno, el dolor aumenta,
la formación de exostosis comienza a limitar la movilidad articular y el
paciente deja de flexionar la articulación durante la deambulación. Aunque
suele estar ausente, puede existir un aumento de temperatura al final de la
evolución por irritación secundaria de la membrana sinovial.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se
establece por la demostración de una articulación metatarsofalángica del primer
dedo aumentada de tamaño y con limitación de la movilidad, dolor a la palpación
de la cápsula articular (en especial en su cara lateral) y aumento de la
flexión dorsal de la falange distal. Las radiografías dorsoplantar y lateral
pueden mostrar un estrechamiento articular y la presencia de osteofitos en la
cabeza del metatarsiano. La anamnesis debe incluir preguntas sobre ataques de
artritis aguda, como ocurre en la gota, porque la gota crónica puede producir
dolor y aumento de tamaño de la primera articulación metatarsofalángica.
El tratamiento
inicial consiste en ejercicios pasivos y tracción del dedo para aumentar la
movilidad articular. Las infiltraciones periarticulares de un anestésico local
reducen el dolor y el espasmo muscular, aumentando la movilidad. La inyección
intraarticular de un corticoide insoluble junto a un anestésico local en el
punto gatillo doloroso de la articulación también puede producir buenos resultados.
La estabilización temprana del pie restaura una posición y función adecuadas
del metatarsiano. En casos resistentes al tratamiento conservador puede ser
aconsejable la limitación de la movilidad (p. ej., por ortosis o calzado
especial) para reducir el dolor. Puede ser necesaria la cirugía para controlar
el dolor y aumentar la movilidad.
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