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Historia

La profesión de fisioterapia en Occidente recibió un impulso desde los Estado Unidos de América y algunos países de Europa, como Reino Unido y Bélgica, con el nombre profesional de “Physical Therapists”.
Desde ellos se extendió a toda Europa.
Viene protagonizada por el cuerpo de médicos, y muy personalmente por el personal de enfermería de aquellos primeros momentos.
En España hacia el año 1900 se lleva a cabo en auxiliares sanitarios con el título de practicantes. 
La epidemia de poliomielitis que azotó en Europa y las guerras, hacen surgir la necesidad de que aparezcan profesionales y departamentos de fisioterapia dentro de los hospitales.

Uno de los Centros Monográficos destacados del marco estadounidense será el Centro de Rehabilitación para la Poliomielitis en Warm Springs, Georgia, inaugurado por el presidente de los E.E.U.U., en 1927.
Roosevelt se había contagiado de la enfermedad a los 39 años, situación que era muy conocida en su vida pública, siendo respetada su decisión de no publicar aquellas imágenes del presidente que pudieran evidenciar las secuelas motores de la enfermedad, que le hacían desplazarse en silla de ruedas o con algunas de sus órtesis. Sin embargo, fue este hecho el que le motivó y sensibilizó con el mundo de la discapacidad: pocos años más tarde, de su misma mano surge la iniciativa de la National Foundation for Infantile Parálisis, también de carácter privado.

Son muchos los hitos y personajes que aparecen a lo largo de la historia de la fisioterapia europea. De algunos de ellos no se recogen sucesos concretos, con nombre y apellidos, pero sí que han quedado registrados sus rostros, su forma de tratamiento…

Dentro del marco sanitario público europeo hay que destacar Hospitales en los que la Fisioterapia se desarrolló de una manera importante, donde los “practicantes” irán pasando a ser denominados “practicantes-kinesiterapeutas”, como el Hospital General de Bélgica y el Middlesex Hospital de Londres; este último era uno de los cinco hospitales generales londinenses que atendían a los sectores más pobres de la sociedad, que no podían costearse la asistencia médica, teniendo un perfil de “Charitable Institution”.

Cuando la Segunda Guerra Mundial comienza a hacer sus estragos, no sólo entre los soldados, sino también entre la población civil, sería uno de los Hospitales donde más se desarrollarían los tratamientos de atención fisioterápica, así como muchos otros hospitales generales y militares de las principales potencias mundiales que participaron más activamente en el enfrentamiento.
Dentro del marco sanitario público norteamericano, en el Montana Deaconess Hospital, y el Deshon General Hospital, de Butler (Pennsylvania), se llevarán a cabo tratamientos de Fisioterapia de cara a la rehabilitación y reincorporación de los soldados.
En el Servicio de Fisioterapia de este hospital se atendieron muchos casos de lesiones y discapacidades, lo que hizo que se desarrollaran diferentes técnicas de 
Fisioterapia con diferentes medios y agentes físicos: Diatermia, Hidroterapia, Cinesiterapia, etc.
Además de estos hospitales, los dedicados a la atención a los militares de las Fuerzas Armadas que participaban en las Guerras, tuvieron gran importancia en el desarrollo de la Fisioterapia. Entre los destacados están el U.S. Army, Fitzsimons General Hospital en Denver, CO. Y el U.S. Army. Hospital, Fort Lewis, Washington.
De ellos se guardan algunas imágenes en los archivos de la Biblioteca Nacional de América, que constituyen una de las mejores fuentes históricas fotográficas de aquellos “Departamentos de Fisioterapia” primeros y del personal auxiliar sanitario que los conformaban.
Tras el avance que sin duda a nivel teórico han experimentado todas las Ciencias de la Salud, y con ellas la Fisioterapia, hemos de decir que sí, que hemos avanzado en la teoría y en la realización práctica. 
 

Técnicas antiguas

La palabra Fisioterapia proviene de la unión de las voces griegas physis que significa Naturaleza ytherapehia que significa Tratamiento. Esto quiere decir que etimológicamente la Fisioterapia es “Tratamiento por la Naturaleza” , aunque hoy en día se reconoce más como “Tratamiento por Agentes Físicos”. El cambio del sentido etimológico se consolida a partir de la Organización Mundial de la Salud que en 1958 define a la Fisioterapia como “el arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico , calor, frío ,luz, agua, masaje y electricidad”. Esta definición es fundamental en la historia de la Fisioterapia ya que hace mención al ejercicio terapéutico por lo que incorpora un elemento fundamental que tiene el fisioterapeuta y que es el ejercicio desde una concepción terapéutica por medio del movimiento.

En el contexto internacional la Fisioterapia se ha desarrollado y es entendida de manera muy disímil . De hecho , fuera de España , hay muchos lugares del mundo donde para la misma profesión se utilizan diferentes términos. Encontramos además de la Fisioterapia , a la Kinesiología y la Terapia Física  como ejes centrales de una misma profesión  a partir de la cual se van consolidando carreras con características particulares en cada uno de  los países y que poco a poco si las comparamos en las evolución a lo largo de los años, se van uniendo y “nutriendo” entre sí . Sin embargo ,hay diferencias al momento de mencionar a cada una . Por ejemplo si se preguntara a un Kinesiólogo en la Argentina (profesional equivalente al Fisioterapeuta) ¿qué es la Fisioterapia? , contestaría sin dudar: es la aplicación de Agentes Físicos con fines terapéuticos (Onda Corta, Ultrasonido,Laser, Campos Magnéticos, Electroestimulación ,etc.)  y es sólo una pequeña parte de la Kinesiología la cual se complementa con la Kinesiterapia ( terapia por medio del movimiento) y la Kinefilaxia (parte de la Kinesiología que se ocupa de la prevención y la persona sana). En el mundo pues, Fisioterapeutas , Kinesiólogos y Terapistas Físicos comparten un mismo espacio en la Medicina pero con características particulares de acuerdo al País de origen. Esto frecuentemente confunde a la población que desconoce de estas diferencias.

Teniendo en cuenta la facilidad de comunicación a través de Internet  y otros medios masivos de comunicación es conveniente en primer lugar que la gente conozca la diversidad de términos referente a la Fisioterapia y en segundo término que los Fisioterapeutas, Kinesiólogos y Terapistas Físicos tomemos real conciencia de esta problemática e intentemos unificar a nivel Internacional la terminología referente a nuestra profesión. En el mundo , al  mencionar la palabra médico , abogado, psicólogo, arquitecto u odontólogo sabemos a que hacen referencia, en cambio todavía no está impuesto un único término que sintetice en toda su amplitud la labor del Fisioterapeuta y que lógicamente mucho tiene de Kinesiología y de Terapia Física. Claro , esto puede sonar tal vez a una utopía pero es bueno conocer que hasta pocos años atrás en la Argentina distintas Universidades entregaban títulos de Fisioterapeutas, Kinesiólogos y Terapistas Físicos hasta que se entendió que se debían unificar el criterio para su denominación y hoy en día (2006) todos los títulos otorgados son de Licenciados en Kinesiología y Fisiatría. Esto llevó varios años pero finalmente la gente va entendiendo más claramente de que se trata cuando  le hablan del Kinesiólogo.

Ante tanta confusión conceptual es bueno conocer algo de los orígenes y entender el Actual Estado del Arte de la Fisioterapia para pensar acerca del futuro de la misma. Este breve espacio de reflexión, intentará aclarar el panorama con el espíritu de buscar un mejor desarrollo de la Fisioterapia afianzando todo lo bueno hecho hasta el presente , marcando algunas críticas y fundamentalmente buscando nuevos horizontes dentro de la profesión adecuados a la actual realidad mundial de la salud.

DE LOS ORIGENES

En la historia de la humanidad existen numerosos antecedentes del uso de agentes físicos con fines terapéuticos. En efecto, desde el hombre primitivo encontramos referencias a tratamientos basados en agentes físicos para combatir la enfermedad  y que debido a la concepción de la misma (enfermedad) estaban asociados en un principio a rituales mágicos y religiosos. En la Antigua Mesopotamia la casta sacerdotal “Asu” era la encargada de realizar el tratamiento mediante agentes físicos  y también mediante la Fitoterapia (terapéutica por medio de las plantas). A su vez en el Antiguo Egipto esta función recaía en los sanadores laicos llamados “ Sinu” . En la América Precolombina , los Aztecas desarrollaron métodos terapéuticos en el agua por medio de “baños de vapor” llamados temazcalli  y los Mayas realizaban “baños de sudor” denominados zumpulche. Se puede afirmar que un punto de referencia importante para el desarrollo de la Fisioterapia lo constituye el florecimiento de la cultura helénica encontrando en Grecia un enfoque más racional para entender la salud , la enfermedad y el tratamiento , dejando de lado al empirismo en el que se había basado hasta entonces todo acto terapéutico. Y es aquí donde , muchos concuerdan, surgen los padres de la Fisioterapia, la Kinesiología y la Terapia Física. Hombres como Hipócrates, Herodio y Aristóteles entre otros, sin dudas ponen las piedras fundamentales de la profesión.

La filosofía terapéutica de Hipócrates era la de impulsar las fuerzas de autocuración del cuerpo e incorpora al Movimiento como Agente Terapéutico (kinesioterapia) , además de desarrollar métodos gimnásticos para fortalecer las extremidades superiores e inferiores y prepararlas para la caza, el deporte y la guerra. Estos últimos métodos fueron luego perfeccionados por Herodio en su tratado “Ars Gimnástica”. Así empezamos a ver como desde sus orígenes la Fisioterapia y la Kinesioterapia se han desarrollado en forma paralela. A su vez Aristóteles también realiza diversos estudios en el campo del movimiento del cuerpo del hombre y muy específicamente de la marcha humana. Además realiza experiencias en el campo de la Electroterapia mediante descargas eléctricas del pez torpedo (tremieglia), utilizándolo para los ataques de gota . Toda esta herencia terapéutica del mundo helénico fue posteriormente perfeccionada por la Civilización Romana , consolidando conceptos básicos de la Masoterapia, la Hidrokinesiterapia ,la Poleoterapia y los Ejercicios Terapéuticos.

En la Edad Media , mientras en el mundo musulmán médicos como Maimónides, Averroes y Avicena , describen en sus textos diversos Agentes Físicos como masajes, tracciones , ejercicios y manipulaciones para afecciones reumáticas y de columna vertebral, en Europa la consolidación del cristianismo pone su mirada en el cultivo del espíritu y el más allá , dejando de lado la cultura de la salud. De todas formas se unen los llamados cirujanos-barberos y sanitario-boticarios para la atención de las personas hasta que en 1215 una ley que es aprobada en varios países europeos, prohíbe la práctica de la cirugía ( de la voz  griega kier = mano)   a los médicos. Así los médicos que principalmente utilizaban la Botánica y tenían acceso a la Universidad son considerados los sanadores de clases altas e influyentes y los cirujanos-barberos sin formación Universitaria, atendían a las clases más humildes. Un importante grupo de estos cirujanos evolucionará con el tiempo hasta desarrollar la Cirugía actual, la cual muchos siglos después vuelve a integrarse con la Medicina. Sin embargo otro grupo de esos primeros cirujanos-barberos se inclinaron por los Agentes Físicos con fines terapéuticos manteniendo la tradición en la Edad Media. Así podemos afirmar que Cirujanos y Fisioterapeutas tiene históricamente un tronco común.

En el Renacimiento se renueva en Europa el interés por los clásicos y las grandes obras del pasado son releídas y estudiadas , no quedando la Fisioterapia ajena a esta corriente. En la Edad Moderna el significativo avance de la ciencia amplía el horizonte de la Medicina y en la Fisioterapia comienzan a aparecer nombres que desarrollan técnicas específicas que utilizamos hoy en día. Así P. Henrik Ling funda en Estocolmo en 1813 el Instituto Real de Gimnasia redactando su gran obra “Principios Generales de la Gimnasia” y desarrolla a su vez la práctica y enseñanza del llamado “Masaje Sueco”.Dos alumnos suyos Liedbeck y Georgil , publican tras la muerte de Ling su obra y es precisamente Georgil quien en 1847 creó el término Kinesiterapia. Por su parte en EEUU se desarrolla la Terapia Manipulativa Articular por medio de Andrew Taylor Still (Osteopatía) y Daniel David Palmer (Quiropraxia). También se deben destacar el gran impulso de la Hidroterapia y Balneoterapia que dan Sebastián Kneipp  y Vincent Priessnitz y los estudios de Gustav Zander en el terreno de la Mecanoterapia. A principios del siglo XX se impulsa en hospitales de Londres el tratamiento de patologías respiratorias por medio de Agentes Físicos poniendo las bases de la fisioterapia respiratoria. A mediados del siglo XX tras las Guerras Mundiales y varias epidemias como la Poliomielitis , es cuando se toma conciencia entre la comunidad médica de la necesidad de la profesionalización en el mundo de la Fisioterapia con lo cual se crean las primeras carreras con título universitario de especialista en la materia : Kinesiólogo, Fisioterapeuta y Terapista Físico.

Es evidente que cada País tendrá su propia historia y de acuerdo a la misma hoy la Fisioterapia estará posicionada de diferente manera. No puedo dejar de mencionar que en mi País ,la República Argentina , se ha consolidado el nombre del Kinesiólogo para la profesión y con las siguientes características evolutivas: La Médica Cecilia Grierson fue la primera mujer en graduarse como médica en Sudamérica y en 1897 escribió el libro Masaje Práctico, dictando en 1904 y 1905 en la Facultad de Medicina de Buenos Aires los primeros Cursos de Kinesiterapia . El día 13 de Abril de 1937 corresponde a la fundación de la Escuela de Kinesiología de la Universidad de Buenos Aires. Es declarado como día oficial del kinesiólogo por un decreto (8648 ) de 1950 con las firmas de Juan D. Perón y Ramón Carrillo. La evolución histórica puede ser resumida así:

1904. Curso de Kinesiterapia dictado por la médica Cecilia Grierson.

1922 .Comienza el curso de Kinesiterapia a pedido (en 1920) del Dr. Octavio Fernández considerado el primer Maestro de la Kinesiología. El curso tiene una duración de 2 años.

1937. Al transformarse en Escuela de Kinesiología pasa a ser una carrera de 3 años.

1964. La carrera se extiende a 4 años.

1973. Se extiende a 5 años en forma optativa y con el título de Kinesiólogo Fisiatra primero y Licenciado en Kinesiología después.

1990. En los comienzos de la década se unifican a nivel Nacional los títulos con la denominación de Licenciado Kinesiólogo Fisiatra.

1991. Se crean las residencias en Kinesiología en los Hospitales Públicos con una duración de 3 años. Comienza a reconocerse el título de Doctor en Kinesiología a quienes presentan su tesis.

Toda esta referencia de los orígenes de la Fisioterapia puede resultar tediosa pero , a mi entender, es vital conocer el pasado para interpretar mejor el presente y poder ,de alguna manera, ver hacia donde vamos o sea cual puede ser el futuro de la Fisioterapia en un contexto mucho más amplio que el que tenemos a nuestro alcance, en definitiva con una mirada “internacional” donde los logros de unos en el pasado puedan ser objetivos para alcanzar en el presente de otros y así buscar enriquecernos y crecer de verdad como profesión. 

DEL MOMENTO ACTUAL

Es lógico entender que si desde sus orígenes la Fisioterapia se ha ido desarrollando de manera diferente en cada lugar del planeta , su momento actual es también distinto de acuerdo al sitio donde nos encontremos. No obstante esto existen puntos de referencia muy significativos que concuerdan en determinar que la Fisioterapia fue y es hoy en día una referente directa del proceso de Rehabilitación Física de múltiples alteraciones del ser humano . Podemos entonces afirmar que en cualquier parte del mundo en que nos encontremos la Fisioterapia hoy en día se ocupa de la rehabilitación física de las personas ya sea por trastornos neurológicos, traumatológicos, músculo-esqueléticos y reumatológicos entre otros. Podrían considerarse de diferente evolución entre los países a las afecciones cardíacas y respiratorias las cuales no están desarrolladas en muchos lugares del mundo mientras que en otros son puntos de referencia muy significativos de la Profesión.

Pero no solamente se ocupa de la rehabilitación ya que paralelamente la Fisioterapia tiene acceso al nivel Asistencial de la salud de las personas , realizando prestaciones que colaboran en varios procesos de curación de las personas. En las últimas décadas se han desarrollado numerosas técnicas específicas que desde diferentes puntos de vista integran de alguna manera distintos  conceptos de la Fisioterapia para aportar a los procesos de curación y rehabilitación de la enfermedades y trastornos del ser humano. Así nos encontramos que enriquecen la Fisioterapia entre muchos otros, nombres como Bobath, Kabath, Maitland, Cuello, McKenzie, Kalternbon , Meziere, Vojta, Castillo Morales, Cyriax, Souchard, Perfetti y Sohier.

 Podemos afirmar que es hoy en día el Fisioterapeuta , Kinesiólogo o Terapista Físico el encargado de valorar, planificar y aplicar medidas terapéuticas propias de su disciplina en las siguientes especialidades médicas entre otras: Neurología, Pediatría, Gerontología, Terapia Intensiva, Obstetricia y Ginecología, Vascular, Reumatología, Cardiología, Neumonología, Traumatología y Ortopedia, Deportismo, Clínica Médica y Oncología. Como se verá esta amplitud de especialidades nos hace ver que en la actualidad la Fisioterapia está presente prácticamente en todas las especialidades médicas y su aporte es vital para la atención y rehabilitación de las personas que requieran de estos especialistas.

Poco a poco la Fisioterapia va incorporando nueva aparatología y evidentemente este desarrollo tecnológico comienza a ampliar las posibilidades terapéuticas en los diferentes cuadros patológicos que requieren de la atención del Fisioterapeuta. Ante esta realidad es conveniente comenzar a ocuparnos por el futuro de nuestra profesión.

Técnicas modernas

1. Cinesiterapia, terapia por el movimiento

La cinesiterapia comprende todo un conjunto de técnicas aplicadas al paciente por parte del fisioterapeuta que contienen como elemento principal el movimiento.

Es una de las principales opciones, dentro del amplio arsenal que constituye la terapia física, para el tratamiento de multitud de patologías no solo del aparato locomotor, sino también el circulatorio, respiratorio, nervioso... etc.

El término cinesiterapia procede de las raíces griegas "kinesis", que significa movimiento, y "therapeia", que significa terapia.

Dentro de este amplio concepto que es la terapia por el movimiento, podemos clasificar las diferentes opciones terapéuticas como cinesiterapia pasiva, cinesiterapia activa o cinesiterapia activa específica.

Cinesiterapia Pasiva

Es aquella en la cual el movimiento terapéutico se realiza sin colaboración alguna por parte del paciente. Es un agente externo el que provoca el movimiento, generalmente las manos del fisioterapeuta

Objetivos de la cinesiterapia pasiva:

• Mantener o aumentar los recorridos articulares.

• Reducir el tono muscular y aumentar su trofismo, evitando contracturas y   rigideces.

• Estimular la propiocepción, manteniendo el esquema corporal

Cinesiterapia Activa

En este caso el movimiento lo ejecuta el propio paciente, con o sin ayuda, e incluso contra resistencia. Esto es lo que hará que diferenciemos entre cinesiterapia activa asistida, libre o resistida.

Se puede decir, que la cinesiterapia activa es la base fundamental de toda la fisioterapia

Objetivos de la cinesiterapia activa:

• Aumentar la fuerza muscular.

• Activación general del metabolismo.

• Puesta en marcha de todos los sistemas corporales necesarios para la actividad física.

Cinesiterapia Activa Específica

Son tablas de ejercicios activos diseñadas para la recuperación de una articulación en concreto, o de una patología determinada, que requieren un trabajo especializado por parte del fisioterapeuta.

Entre ellas cabe destacar las siguientes:

•  Ejercicios de Frenkel

•  Ejercicios de Buerguer

•  Ejercicios de Codman

•  Ejercicios de Chandler

Electroterapia en fisioterapia

La electroterapia en un sentido amplio es el uso de la electricidad como medio terapéutico. Es una de las ramas de la fisioterapia más amplia y con más posibilidades, debido a la gran variedad de tipos de corriente que podemos utilizar sobre nuestros pacientes, lo que a su vez nos puede proporcionar un amplio rango de efectos terapéuticos distintos que podemos aprovechar como parte de nuestros tratamientos.

Aunque en pocas ocasiones se utiliza como terapia única dentro de una sesión completa de fisioterapia, rara es la patología que no puede beneficiarse en alguna medida de los efectos que produce la electroterapia.

Hay que reseñar que, aunque no sea la electricidad el elemento terapéutico utilizado, se incluyen por motivos prácticos en este apartado siempre, o casi siempre, las terapias lumínicas (láser, infrarrojos, ultravioletas), la magnetoterapia y la ultrasonoterapia.

Clasificación de las corrientes eléctricas en fisioterapia

Lo más habitual es dividir las corrientes eléctricas en función de su frecuencia, ya que éste es uno de los factores que más van a influir en los efectos terapéuticos que podemos llegar a conseguir. Así las corrientes se dividen en:

Corriente Galvánica o continua: es la corriente constante, que no varía durante todo el periodo de tratamiento. Por definición, en fisioterapia la corriente galvánica está entre los 80 y los 100 voltios, y su intensidad no puede superar los 200 miliamperios.

Corrientes de baja frecuencia: son aquellas con frecuencias entre 1 herzio y 1.000 herzios. Entre ellas destacan:

Corrientes ultraexcitantes o de Trabert
Corrientes diadnámicas o de Bernard

Corrientes bifásicas o TENS.

Corrientes de media frecuencia: comprendidas entre los 1.000 herzios y los 10.000 herzios. Las más utilizadas son las corrientes interferenciales o de Nemec.

Corrientes de alta frecuencia: a partir de los 10.000 herzios. Entre ellas:

- Diatermia

- Onda corta

- Microondas

- Ondas lumínicas como terapia física

Las ondas del espectro lumínico o sus derivadas también son de aplicación común en fisioterapia. Una clasificación muy sencilla podría ser la siguiente:

Infrarrojos: son aquella parte de la luz solar que nos provoca calor, y esa va a ser su principal indicación terapéutica, la de producir calor en el paciente. Son con mucho una de las terapias más utilizadas, debido a su sencillez de aplicación, lo económica que resulta una lámpara de infrarrojos y lo conveniente de su efecto terapéutico.

Ultravioletas: comprende otra parte del espectro lumínico solar que tampoco es visible a simple vista, pero que provoca efectos sobre el que la recibe, como por ejemplo un enrojecimiento y pigmentación de la piel. Ya no son de uso tan común en las salas de fisioterapia como hace unos años, pero aún pueden verse en algunos centros.

LASER: es el acrónimo para la expresión en inglés Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation o, lo que es lo mismo, es un derivado de la luz conseguido mediante una emisión estimulada de radiación. Hay muchos tipos de láser, algunos incluso de una gran potencia. Los utilizados en fisioterapia suelen ser los más débiles dentro de la gama médica, pero no por ello debemos confundirnos y pensar que sus efectos no son muy potentes sobre el paciente.

Magnetoterapia y Ultrasonoterapia

Sus nombres prácticamente las definen a la perfección.

La magnetoterapia es la utilización terapéutica de los campos magnéticos. Es una de las más recientes incorporaciones al mundo de la electroterapia y sus efectos son muy variados.

La ultrosonoterapia es el uso fisioterápico de los ultrasonidos, que son vibraciones sonoras no audibles por el oído humano. Al contrario que en el caso anterior, forman una de las terapias más extendidas y con mayor número de aplicaciones de la terapia física. Provocan en el organismos efectos antiinflamatorios, entre otros.

2. Técnicas de hidroterapia

•  Técnicas hidrocinéticas

•  Abluciones

•  Compresas y envolturas

•  Tanques y piscinas

•  Baños

3. Masaje clásico

•  Efectos terapéuticos

•  Técnicas

•  Indicaciones y contraindicaciones

•  Técnicas especiales de masaje

•  Masaje transverso profundo o de Cyriax

•  Drenaje linfático manual

•  Masaje del tejido conjuntivo o de Dicke

•  Otras técnicas

4. Ejercicios de Buerger

Más que auténticos ejercicios, son una sucesión de cambios posturales indicados en pacientes que sufren de patología circulatoria periférica.

Una primera fase consiste en mantener la extremidad o extremidades elevadas entre 60 y 80 grados el tiempo suficiente como para conseguir una palidez intensa de la piel ("palidez cadavérica"). A esta fase le sigue otra de declive, hasta conseguir un enrojecimiento progresivo (e indoloro) del miembro. Se finaliza con la extremidad en reposo descansando en la horizontal.

En completar un ciclo completo se invierten unos cinco minutos, aunque depende del tiempo que se tarde en conseguir los objetivos de coloración cutánea citados. Al finalizar, se obtiene un aumento importante de la circulación sanguínea, con intensa hiperhemia reactiva.

Se recomienda repetir varias veces al día.

Ejercicios de Buerger modificados o

Ejercicios de Buerger-Allen

Son una modificación de los anteriormente citados llevada a cabo por Allen buscando estimular aún más la circulación sanguínea al añadir contracciones musculares activas.

En la primera fase (elevación) el paciente realiza flexo-extensiones libres de tobillo, durante el tiempo necesario para conseguir la palidez o hasta un máximo de dos minutos. En la fase de declive realiza circunducciones de tobillo hasta un máximo de cinco minutos. En el último periodo (supino) se realizan una o varias series de cinco minutos de flexoextensiones de tobillo. El fisioterapeuta resiste la flexión plantar, dejando libre la flexión dorsal.

En completar un ciclo completo se invierten unos cinco minutos, aunque depende del tiempo que se tarde en conseguir los objetivos de coloración cutánea citados. Al finalizar, se obtiene un aumento importante de la circulación sanguínea, con intensa hiperhemia reactiva.

Contraindicaciones

•  Dolor intenso que impide su ejecución

•  Trombosis

•  Gangrena

5. Corriente Galvánica

La corriente galvánica o Continua es una corriente constante durante todo el periodo de tratamiento.

Por definición es de bajo voltaje, entre los 80 y los 100 voltios, y de baja intensidad, sin llegar a superar los 200 miliamperios.

Podemos distinguir dentro del periodo de tratamiento tres fases sucesivas:

Fase de cierre: en la que la intensidad sube progresivamente hasta alcanzar el nivel deseado. Se produce al inicio del tratamiento.

Fase de Estado: en el que se mantiene la intensidad deseada durante el tiempo que dure la sesión.

Fase de apertura: o de descenso de la intensidad progresivamente hasta llegar a cero.

La corriente galvánica se puede obtener mediante pilas o baterías, o bien rectificando la corriente alterna de la red.

Efectos polares:

Son aquellos que se producen debajo de cada electrodo, debidos a la disociación de electrolitos que se produce al paso de la corriente galvánica.

- Bajo el polo positivo:

Se produce un acúmulo de ácido clorhídrico (HCl), lo que puede provocar una quemadura ácida. Estas quemaduras son de difícil cicatrización. Se caracterizan por su color negruzco y su sequedad. Tienen tendencia a provocar cicatrices retráctiles.

Quemadura térmica, si la intensidad sobrepasa lo apropiado, debido al calor provocado por la resistencia de la piel al paso de la corriente eléctrica.

Liberación de oxígeno.

Vasoconstricción

Sedación

Acúmulo de sustancias con carga negativa bajo el electrodo.

Rechazo de iones con carga positiva, lo que se utiliza en iontoforesis para introducir sustancias en el organismo.

Coagulación de las proteínas.

- Bajo el polo negativo:

Se produce un acúmulo de hidróxido de sodio (NaOH), lo que puede provocar una quemadura alcalina. Se caracterizan por ser húmedas y dejar poca cicatriz.

Quemadura térmica, si la intensidad sobrepasa lo apropiado, debido al calor provocado por la resistencia de la piel al paso de la corriente eléctrica.

Liberación de hidrógeno.

Vasodilatación

Estimulación

Acúmulo de sustancias con carga positiva bajo el electrodo.

Rechazo de iones con carga negativa, lo que se utiliza en iontoforesis para introducir sustancias en el organismo.

Efectos interpolares:

Acción vasomotora: provoca hiperhemia durante una hora o más. Aparte de esto, pasada esta fase, cualquier estímulo mecánico puede volver a provocar hiperhemia durante un tiempo mucho más prolongado de lo habitual. Se utiliza para disminuir los edemas por mala circulación.

Acción trófica: estimulante.

En aplicaciones generales de todo el cuerpo (baños galvánicos) provoca un descenso de la tensión arterial y del ritmo cardíaco.

Aumenta la temperatura de los tejidos por los que atraviesa 2 ó 3 grados. En el caso de prótesis, este aumento puede ser mucho mayor.

Efectos sobre el Sistema Nervioso Central:

Generalmente provocados de manera accidental al pasar la corriente por el encéfalo o la médula.

Vértigo voltaico: por afectación del VIII par craneal. Es habitual cuando se colocan los electrodos en las apófisis mastoides del temporal.

Galvanonarcosis: al pasar la corriente por el encéfalo en dirección anteroposterior. Provoca sueño, anestesia, shock o incluso convulsiones.

Disminución de la espasticidad: al pasar la corriente por la médula de abajo a arriba (negativo en sacro, positivo en la frente).

Aumento de la espasticidad: y convulsiones, si colocamos los electrodos al revés.

Efectos sobre el Sistema Nervioso Periférico:

Se reduce significativamente la atrofia muscular en aquellos músculos afectados por una lesión de un nervio periférico (sin provocar contracción).

Reduce el umbral de excitación de los nervios periféricos.

Indicaciones terapéuticas

Las indicaciones son todas aquellas patologías que se puedan beneficiar de los efectos hiperemiantes, analgésicos y antiespasmódicos antes descritos. Sirvan de ejemplo algunas de ellas:

Neuritis

Miositis

Contracturas musculares

Enfermedad de Raynaud

Sabañones (eritema Pernio)

Edemas vasculares

Arteriopatías periféricas

Artrosis

Artritis

Esguinces, roturas ligamentosas...

Contraindicaciones

Hay que ser siempre muy cuidados en la región precordial por la posibilidad de interferir en el funcionamiento eléctrico del corazón.

Es una contraindicación absoluta el uso de marcapasos,ya que su ritmo puede verse alterado.

6. Mecanoterapia

Se define como la utilización terapéutica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud.

Nació en Suecia a principios del siglo XX, cuando se comenzaron a utilizar aparatos muy complicados y caros que poco a poco han caído en desuso. En la actualidad éstos son mucho más sencillos y funcionales, siendo de utilidad como terapia accesoria en muy variadas patologías.

Sus contraindicaciones son escasas: anquilosis, fracturas recientes, falta de colaboración o imposibilidad para la elaboración mental del movimiento.

Son muchos y muy variados los aparatos de mecanoterapia. Entre ellos cabe destacar los siguientes:

Mesa de Kanavel (mesa de manos)

Espalderas

Escalera de dedos

Paralelas de marcha

Aparatos de tracción

Bicicleta cinética

Escaleras y rampas

Tabla de Böhler

Disco de Freeman

Rueda de hombro

Banco de Colson

Plano inclinado

Jaula de Rocher

Poleas de pared

Plano inclinado

Tablero para AVD (Actividades de la Vida Diaria)

7. Ejercicios de Codman

Son ejercicios diseñados para la rehabilitación de la articulación del hombro, para combatir limitaciones de la amplitud del movimiento articular. Se caracterizan por la absoluta relajación muscular en la que se realizan, aprovechando el peso del brazo para, con la ayuda de la gravedad, conseguir una separación entre la cabeza del húmero y el acromion. De este modo, se consigue ampliar el recorrido articular, con una contracción muscular mínima, resultando una técnica indolora.

El paciente se sitúa de pie, con la cabeza apoyada sobre una superficie firme o sobre el otro brazo. El tronco se flexiona ligeramente, de manera que el brazo afecto cuelga verticalmente. Las rodillas también están ligeramente flexionadas.

8. Corrientes de Bernard o diadinámicas

 Son corrientes que buscan evitar los fenómenos de habituación producidos por las corrientes de Träbert. para ello, el Dr. Bernard introdujo diferentes modulaciones a la corriente alterna sinusoidal de la red.

De este modo, podemos definir las corrientes diadinámicas como corrientes combinadas (pues se aplican sobre una base galvánica), sinusoidales, de baja frecuencia, interrumpidas y moduladas.

Clasificación de las corrientes diadinámicas

•  Monofásica fija (MF): se obtiene eliminando la semionda negativa de la corriente sinusoidal de la red (50 Hz), con lo que se mantiene la frecuencia pero se obtiene una corriente unidireccional.

•  Difásica fija (DF): en este caso en lugar de eliminar la semionda negativa, lo que hizo el Dr. Bernard fue hacerla positiva, resultando una corriente unidireccional de 100 Hz de frecuencia.

•  Cortos periodos (CP): se logra intercalando monofásica fija y difásica fija en periodos de 1 seg. De esta forma añadimos una modulación de frecuencia (1 seg. de MF a 50 Hz. seguida de 1 seg. de DF a 100 Hz.).

•  Largos periodos (LP): la alternancia MF/DF se produce en periodos de 6 seg. Además, en el periodo de difásica se produce una modulación de intensidad, con lo que los fenómenos de habituación son mínimos.

•  Ritmo sincopado (RS): son periodos de 1 seg. de monofásica fija seguidos de un periodo de 1 seg. de pausa.

Efectos de las corrientes de Bernard

•  Monofásica fija (MF): tiene un gran efecto excitomotor. Primero el paciente nota una sensación de cosquilleo y posteriormente, a medida que subimos la intensidad, aparecen las contracciones musculares.

•  Difásica fija (DF): Su efecto principal es la analgesia, pero como no están moduladas hay mucha habituación. Es por este motivo que los tiempos de tratamiento no pueden ser largos.

•  Cortos periodos (CP): el efecto que predomina es el excitomotor (por la MF), aunque tras un tiempo de aplicación también aparece la analgesia.

•  Largos periodos (LP): el efecto principal es analgésico, más potente y duradero que con la DF. Aunque también se noten contracciones durante la fase de MF, no se usan de forma terapéutica.

•  Ritmo sincopado (RS): produce fuertes contracciones musculares de la musculatura no denervada. Además, al añadir periodos de 1 seg. de pausa, evita la gran fatiga producida por la MF.

Indicaciones

Las corrientes de Bernard se usan en cualquier patología susceptible de beneficiarse de sus efectos analgésicos o dinamogénicos.

Técnica de aplicación

El electrodo activo siempre es el cátodo (negativo), por lo que será el que colocaremos en la zona a tratar. En positivo se colocará a corta distancia.

Para conseguir contracciones musculares los electrodos se colocarán sobre la masa muscular. Para efectos analgésicos se puede colocar sobre el tronco nervioso o sobre puntos gatillo. También son posibles las aplicaciones paravertebrales.

En áreas grandes se suelen usar los cambios de polaridad, debido al poco tiempo que se puede mantener el tratamiento con diadinámicas (2 minutos con DF, 6 minutos con las demás).

El tiempo total de aplicación no debe superar los 15 minutos.

  

9. Ejercicios de Chandler

Son ejercicios pendulares usados en la rehabilitación del hombro y considerados una variación de los ejercicios de Codman, que aportan mayor comodidad y seguridad al paciente.

En este caso, el paciente se encuentra en decúbito prono sobre una camilla, y deja colgar su brazo por el borde. En esta postura el manguito de los rotadores está más relajado que con los ejercicios de Codman. Desde esta posición se realizan movimientos pendulares del hombro. Se suelen hacer con un peso en la mano para aumentar el espacio entre el húmero y el acromion.

El paciente realiza el primer movimiento de forma activa, y luego se deja llevar por la inercia. Solo se trabajarán arcos de movimiento no dolorosos.

10. Corrientes de Träbert o ultraexcitantes

Son corrientes desarrolladas a partir de la corriente galvánica, interrumpiendo el paso de la corriente con una cadencia de 2/5. De este modo se obtiene una corriente rectangular con 2 ms. de impulso y 5 ms. de pausa. La frecuencia resultante es de 142 Hz.

También se las denomina farádicas ultraexcitantes, debido a la corta duración del impulso.

Efectos de las corrientes de Träbert

•  Analgésico: intenso.

•  Dinamogénico: también intenso, de ahí su nombre. Por esto los pacientes notan una sensación de "peso" bajo los electrodos. Se debe intentar mantener una intensidad que no provoque contracciones fuertes, pues son mal toleradas.

•  Hiperhemiante: Bajo los electrodos, sobre todo el negativo. No se usa de manera terapéutica.

Indicaciones

Las corrientes de Träbert se usan principalmente por su efecto antiálgico, y más habitualmente en la espalda que en el resto del cuerpo.

Técnica de aplicación

Lo más habitual es aplicar las corrientes de Träbert de modo longitudinal, sobre la columna vertebral. Träbert define localizaciones muy precisas para su uso. También se puede optar por una aplicación paravertebral, con un electrodo a cada lado de la columna (el negativo sobre el dolor o usando la inversión de polaridad).

Tras asegurarnos de que la piel está limpia e íntegra, usaremos electrodos de tamaño grande, puesto que así aumenta la tolerancia del paciente. Después, subiremos la intensidad lentamente hasta alcanzar el umbral de tolerancia, reduciendo entonces unos mA. para mayor comfort del paciente.

Se pueden alcanzar intensidades relativamente altas, pero a partir de 30 mA. empiezan a aparecer las contracciones musculares, que como dijimos anteriormente habrá que mantener en una intensidad moderada. A pesar de ello, el gran fenómeno de acomodación que presentan estas corrientes nos permitirá ir aumentando la intensidad lentamente por encima de estos números.

La duración del tratamiento será de 20 minutos. Generalmente se utilizará la inversión de la polaridad pasados los primeros 10 minutos. No se pueden mantener durante mucho más tiempo debido a la fatiga que las contracciones musculares provocan en el músculo.

11. Vendaje

Los vendajes son los procedimientos o ligaduras hechos con tiras de lienzo u otros materiales con el fin de envolver una parte lesionada del cuerpo humano. Hoy en día, la fisioterapia ha sobrepasado con creces esta definición clásica, consiguiendo aplicar vendajes en muy diversas patologías y con muy diferentes funciones. Desde un vendaje de drenaje linfático, hasta un vendaje neuromuscular, pasando por los vendajes funcionales, el conjunto de indicaciones de éstas técnicas es amplísimo y, por mucho que su realización parezca muy sencilla, desde fisioterapia online os recomendamos que solo os pongáis en manos de profesionales de la fisioterapia a la hora de recibir este tipo de tratamientos.

A continuación veremos:

Vendajes funcionales

Vendaje del muñón de amputación

Vendaje compresivo del linfedema

Vendajes neuromuscular

Vendajes funcionales

Son vendajes que se utilizan tanto de manera terapéutica como preventiva. Se basan en la inmovilización parcial de una determinada articulación, o varias de ellas, permitiendo parte del recorrido articular. Se utilizan en lesiones ligamentosas, musculares o tendinosas de caracter leve o moderado, para favorecer la recuperación de la lesión.

Una de las principales ventajas de estos vendajes es que evitan los efectos adversos de la inmovilización total (limitación del movimiento articular, pérdida de fuerza muscular...).

La característica fundamental es que coloca los tejidos lesionados en posición de acortamiento, disminuyendo su tensión, mientras permite que el resto de planos de movimiento sigan siendo libres.

Su única contraindicación son las lesiones graves que requieran una inmovilización total o la alergia a alguno de los materiales que se utilizan en su realización (por ejemplo, muchas tiras de tape contienen látex).

El material para su realización es muy amplio y variado, aunque los más habituales son las vendas inelásticas (tape) y las vendas elásticas, de diferentes anchuras.

Vendaje del muñón de amputación

En el caso de miembros amputados, el fisioterapeuta realiza vendajes con varios objetivos.

El primero de ellos es la modelación del muñón, para darle la forma correcta y que se pueda adaptar de manera idónea al uso de la prótesis. Se busca habitualmente que el muñón tenga una forma cónica, liberándose de la inflamación y el edema postquirúrgicos. Se suele esperar a la retirada de los puntos y a que el muñón haya cicatrizado internamente para comenzar a realizar este tipo de vendaje.

Un segundo objetivo es el correcto posicionamiento del muñón, evitando contracturas musculares viciosas que dificulten la posterior protetización. Por ejemplo, en un amputado de muslo el vendaje debe evitar que la cadera tienda a la flexión, para que el encaje de la prótesis pueda luego colocarse de manera correcta.

Vendaje compresivo del linfedema

El linfedema es la acumulación de líquido en el espacion intersticial por causas linfáticas, como por ejemplo tras una estirpación de mama o tras radioterapia

Una de las partes más importantes de la fisioterapia en estos casos, además del drenaje linfático manual, es el vendaje compresivo para la evacuación de este edema. Se realiza con vendas de algodón, habitualmente cohesivas, y trozos de espuma. También se pueden usar medias de algodón.

Sus funciones son evitar la acumulación de líquido, al disminuir la filtración capilar mediante la compresión, y disminuir la fibrosis característica de estos casos. Su principal inconveniente es que es un vendaje muy aparatoso, que puede llegar a interferir en la actividad diaria o laboral del paciente.

Vendaje neuromuscular

Es un tipo de vendaje cuyo uso se ha popularizado mucho en los últimos años.

Se basa fundamentalmente en la utilización por el fisioterapeuta de unas vendas diferentes a las habituales. Fabricadas en algodón, están pretensadas (un 10% aprox.) y adheridas a un papel protector. Tras la retirada de este papel, se pueden estirar aún un 40-60% más en sentido longitudinal, siendo inelásticas en sentido transversal.

La superficie de apoyo sobre la piel no es simétrica ni longitudinal, sino que presenta ondulaciones en forma de S, lo que contribuye a "levantar" la piel, consiguiendo un aumento de espacio y por lo tanto un mayor flujo sanguíneo a la zona.

Es perfectamente compatible con los vendajes anteriores.

12. Corrientes interferenciales o de Nemec

Las corrientes interferenciales son sistemas formados por 2 corrientes de media frecuencia que se entrecruzan en el interior del organismo, originando en su interior una corriente modulada de entre 0 y 100 Hz de frecuencia.

D'Arsonval experimentó con las corrientes de media frecuencia, descubriendo que la mejor tolerancia cutánea se consigue alrededor de los 4000 Hz de frecuencia. A partir de este descubrimiento, Nemec consiguió los efectos de la baja frecuencia en el interior del organismo montando un sistema de dos corrientes con frecuencias de 4000 y 4100 Hz, que al interferir entre ellas lograban la acción de una corriente de 100 Hz en el interior del cuerpo. De este modo se consigue un efecto en profundidad muy importante, sin provocar molestias cutáneas.

Otra ventaja de estas corrientes es que no tienen nigún componente galvánico, por lo que se pueden utilizar con material de osteosíntesis y no hay riesgo de quemaduras cutáneas.

Efectos de las corrientes interferenciales

•  Analgesia.

•  Sedación.

•  Estímulo de la microcirculación.

Indicaciones

Los mejores efectos se consiguen en las algias de orígen muscular, donde se combinan los efectos analgésicos y la acción de amasamiento muscular.

Están contraindicadas en pacientes con marcapasos.

Técnica de aplicación

- Bipolar: la interferencia se produce en el interior del aparato de electroterapia, por lo que ya está modulada cuando penetra por la piel. Es el método más fácil de aplicación.

- Tetrapolar: se usan dos corrientes de media frecuencia que interieren en el interior del organismo. La localización de los electrodos es fundamental, siendo máxima la interferencia cuando los electrodos son perpendiculares. Con este método la tolerancia cutánea es mejor, y se pueden tratar zonas más amplias.

La intensidad se mide por la sensación del paciente. Generalmente se utiliza un nivel de sensación fuerte para procesos agudos y sensación normal para casos crónicos. La duración de la sesión es de 15-20 minutos.

13. Ultrasonidos

Los ultrasonidos son ondas sonoras cuya frecuencia es superior a los 20.000 Hz. Por lo tanto no son audibles, pero como vibraciones mecánicas que son, provocan compresiones y dilataciones periódicas en la materia, propagándose a través de ella.

La ultrasonoterapia es la utilización terapéutica de estas vibraciones sonoras.

También los ultrasonidos pueden utilizarse como método diagnóstico, en ecografías.

Otra opción es la ultrasonoforesis , que es la introducción de sustancias farmacológicas en el organismo mediante ultrasonidos. Los fármacos son introducidos a través de la piel gracias a la acción mecánica del ultrasonido.

Efectos de la corriente galvánica

Efectos polares: son aquellos que se producen debajo de cada electrodo, debidos a la disociación de electrolitos que se produce al paso de la corriente galvánica.

- Bajo el polo positivo:

Se produce un acúmulo de ácido clorhídrico (HCl), lo que puede provocar unaquemadura ácida. Estas quemaduras son de difícil cicatrización. Se caracterizan por su color negruzco y su sequedad. Tienen tendencia a provocar cicatrices retráctiles.

Quemadura térmica, si la intensidad sobrepasa lo apropiado, debido al calor provocado por la resistencia de la piel al paso de la corriente eléctrica.

Liberación de oxígeno.

Vasoconstricción

Sedación

Acúmulo de sustancias con carga negativa bajo el electrodo.

Rechazo de iones con carga positiva, lo que se utiliza en iontoforesis para introducir sustancias en el organismo.

Coagulación de las proteínas.

- Bajo el polo negativo:

Se produce un acúmulo de hidróxido de sodio (NaOH), lo que puede provocar una quemadura alcalina. Se caracterizan por ser húmedas y dejar poca cicatriz.

Quemadura térmica, si la intensidad sobrepasa lo apropiado, debido al calor provocado por la resistencia de la piel al paso de la corriente eléctrica.

Liberación de hidrógeno.

Vasodilatación

Estimulación

Acúmulo de sustancias con carga positiva bajo el electrodo.

Rechazo de iones con carga negativa, lo que se utiliza en iontoforesis para introducir sustancias en el organismo.

Efectos interpolares:

Acción vasomotora: provoca hiperhemia durante una hora o más. Aparte de esto, pasada esta fase, cualquier estímulo mecánico puede volver a provocar hiperhemia durante un tiempo mucho más prolongado de lo habitual. Se utiliza para disminuir los edemas por mala circulación.

Acción trófica: estimulante.

En aplicacionen generales de todo el cuerpo (baños galvánicos) provoca un descenso de la tensión arterial y del ritmo cardíaco.

Aumenta la temperatura de los tejidos por los que atraviesa 2 ó 3 grados. En el caso de prótesis, este aumento puede ser mucho mayor.

Efectos sobre el Sistema Nervioso Central: generalmente provocados de manera accidental al pasar la corriente por el encéfalo o la médula.

Vértigo voltaico: por afectación del VIII par craneal. Es habitual cuando se colocan los electrodos en las apófisis mastoides del temporal.

Galvanonarcosis: al pasar la corriente por el encéfalo en dirección anteroposterior. Provoca sueño, anestesia, shock o incluso convulsiones.

Disminución de la espasticidad: al pasar la corriente por la médula de abajo a arriba (negativo en sacro, positivo en la frente).

Aumento de la espasticidad: y convulsiones, si colocamos los electrodos al revés.

Efectos sobre el Sistema Nervioso Periférico:

Se reduce significativamente la atrofia muscular en aquellos músculos afectados por una lesión de un nervio periférico (sin provocar contracción).

Reduce el umbral de excitación de los nervios periféricos.

Indicaciones

Las indicaciones son todas aquellas patologías que se puedan beneficiar de los efectos hiperemiantes, analgésicos y antiespasmódicos antes descritos. Sirvan de ejemplo algunas de ellas:

Neuritis

Miositis

Contracturas musculares

Enfermedad de Raynaud

Sabañones (eritema Pernio)

Edemas vasculares

Arteriopatías periféricas

Artrosis

Artritis

Esguinces, roturas ligamentosas...

Contraindicaciones

Hay que ser siempre muy cuidados en la región precordial por la posibilidad de interferir en el funcionamiento eléctrico del corazón.

Es una contraindicación absoluta el uso de marcapasos,ya que su ritmo puede verse alterado.

14. Onda Corta

Es el uso con fines terapéuticos de corrientes de alta frecuencia  10 y 300 megaciclos, con una longitud de onda comprendida entre los 30 metros y 1 metro. En fisioterapia se usan longitudes de onda comprendidas entre los 6 y los 12 metros (Consenso de El Cairo).

Son ondas entretenidas, es decir, sin interrupción, sin pausas y todas de igual amplitud.

Mecanismo de producción

Se fundamenta en la Lámpara Trioda, que consta de tres elementos: un filamento de Tungsteno, una rejilla de Molibdeno y una placa también de Molibdeno. Cada elemento necesita de un circuito para que entre los tres creen la onda corta, que irá a uno o dos electrodos para su aplicación.

La Onda Corta atraviesa todas las sustancias, sean o no conductoras de la electricidad, de tres maneras:

•  Por conducción: a calor.

•  Por desplazamiento: de las cargas eléctricas, por lo que atraviesa los cuerpos no conductores.

•  Por inducción: a calor.

Efectos fisiológicos de la onda corta

•  Sobre la piel: calor homogéneo, sin provocar quemaduras.

•  Sobre el hueso: lo atraviesa por desplazamiento y lo calienta por conducción.

•  Sobre las bacterias: aumenta la producción de anticuerpos de lucha contra las bacterias.

•  Sobre el sistema circulatorio: hiperemia, bradicardia, hipotensión.

•  Sobre la sangre: aumenta la velocidad de coagulación.

•  Sobre el sistema muscular:analgesia, disminución del espasmo y las contracturas, antiinflamatorio.

•  Sobre las articulaciones: importante efecto analgésico y antiinflamatorio.

Indicaciones de la onda corta

Se aprovechan sus efectos analgésico, hiperemiante y espasmolítico.

•  Inflamaciones purulentas: forúnculos, ántrax, abscesos...

•  Otras inflamaciones: otitis, sinusitis, osteomielitis del maxilar, panadizos...

•  Aparato digestivo: gastritis, úlceras callosas, colecistitis, colitis, hemorroides, fisuras de ano...

•  Aparato respiratorio:: traqueítis, bronquitis, neumonías, asma bronquial...

•  Aparato urogenital:: orquitis, anexitis, nefritis, cistitis, pielitis...

•  Sistema nervioso periférico: neuralgia del trigémino, ciática, neuritis intercostal...

•  Sistema nervioso central: meningitis, migrañas, poliomielitis, tabes dorsal...

•  Aparato circulatorio: espasmos vasculares, claudicación intermitente...

•  Reumatología: artritis reumatoide, artrosis, poliartritis...

•  Aparato locomotor: esguinces, contusiones, intervenciones quirúrgicas (ligamentosas, meniscales...), tendinitis, derrames, fracturas consolidadas...

Contraindicaciones de la onda corta

•  Tumores malignos: favorece la metástasis.

•  Tuberculosis activa

•  Hemorragias: o tendencia a ellas.

•  Enfermedades vasculares agudas

•  Embarazo

•  Áreas anestesiadas

•  Metales intraorgánicos: prótesis, osteosíntesis... que pueden calentarse.

Técnica de aplicación

Se pueden emplear electrodos rígidos (placas cubiertas de vidrio) o maleables (placas de goma, solenoide...)

El tratamiento se puede hacer en:

Campo condensador: con electrodos rígidos, con la piel seca y en buen estado. Los electrodos no deben tocar la piel.

Campo de inducción: con electrodos maleables de diversas maneras. Mediante placas o electrods de inducción.

La dosificación es individual y diferente en cada persona:

Dosis I: sensación subjetiva de calor

Dosis II: calor notable

Dosis III: calor al límite de lo soportable

El tiempo de la sesión suele ser de entre 10 y 20 minutos, y el número de sesiones varía entre 10 y 15.

Lesiones comunes

1. FRACTURA DEL METATARSIANO POR SOBRECARGA

Los corredores se elevan sobre los dedos, ejerciendo una presión excesiva sobre la cabeza de los metatarsianos, especialmente los dos primeros. El segundo, tercero y cuarto son susceptibles a la fractura porque sus diáfisis son muy delgadas. Los factores de riesgo son el pie cavo, los zapatos que absorben mal los impactos y la osteoporosis.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los pacientes suelen presentarse con dolor en el antepié, tras un esfuerzo intenso o prolongado, que desaparece a los pocos segundos de dejar el ejercicio. Al volver al ejercicio el inicio del dolor es cada vez más temprano, y puede llegar a ser tan intenso que impide el ejercicio y persiste incluso después de que el paciente esté en reposo. La palpación del área afectada produce dolor. La radiografía no permite diagnosticar la fractura hasta que se forma el callo, de 2 a 3 semanas después de la lesión. La gammagrafía ósea con difosfonato de tecnecio es necesaria para el diagnóstico con cierta frecuencia.

Tratamiento

El tratamiento consiste en evitar la carrera, usar el calzado apropiado para absorber los impactos y, tras la consolidación, realizar la carrera sobre hierba u otras superficies blandas. No suele ser necesaria la inmovilización con escayola, aunque cuando se utiliza se debe mantener durante 1 a 2 semana porque pueden provocar una atrofia muscular excesiva y retrasar la rehabilitación. La consolidación suele tardar de 3 a 12 semana (incluso más en pacientes ancianos o debilitados). Las mujeres que sufren reiteradas fracturas por sobrecarga pueden presentar osteoporosis y deben ser evaluadas y tratadas.

2. SÍNDROME COMPARTIMENTAL POR EJERCICIO ANTEROLATERAL

Los músculos del compartimiento anterior (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos) mantienen elevado el antepié durante el descenso del pie y se contraen excéntricamente una vez que el talón contacta con el suelo. Los músculos sóleo y gemelos, más voluminosos, tiran del pie hacia abajo. La tremenda tensión generada por la contracción excéntrica puede lesionar los músculos del  compartimiento anterior.

Síntomas, signos y diagnóstico

El dolor en los músculos del compartimiento anterior comienza inmediatamente después de que el talón golpea contra el suelo durante la carrera. Si se sigue corriendo, el dolor se hace constante. Con el tiempo se produce hipersensibilidad en un punto sobre el compartimiento muscular anterior. El diagnóstico se basa en los síntomas y signos clínicos.

Tratamiento

El tratamiento incluye el reposo deportivo, estiramiento de los músculos de la pantorrilla y fortalecimiento de los músculos del compartimiento anterior después de su curación, realizando el ejercicio del asa de cubo a días alternos.

3. TENDINITIS POPLÍTEA 

El músculo poplíteo se origina en la cara lateral del cóndilo femoral lateral y se inserta en el área triangular de la cara dorsal de la tibia. Limita el desplazamiento anterior del fémur junto con el ligamento cruzado anterior. La carrera en descenso de pendientes y la pronación excesiva tienden a aumentar el desplazamiento femoral anterior y la tensión sobre el tendón poplíteo.

Síntomas, signos y diagnóstico

La sensibilidad del tendón poplíteo se acentúa por el descenso de pendientes. El diagnóstico requiere que el paciente se siente con la cara lateral del talón de la extremidad afectada descansando sobre la rodilla de la otra pierna: se palpa una zona sensible inmediatamente anterior al ligamento colateral peroneo.

Tratamiento

El paciente debe usar una cuña varizante en el calzado (cuña de forma triangular que se coloca en la mitad medial del espacio entre el talón y el cuerpo del calzado) o una ortosis para limitar la pronación. Se debe evitar el ejercicio en carrera hasta que se pueda realizar sin dolor, evitando el descenso de pendientes durante algunas semanas más.

4. TENDINITIS AQUÍLEA 

Durante la carrera los músculos de la pantorrilla bajan el antepié contra el suelo después del apoyo del talón y elevan el talón durante la fase de despegue. La tendinitis del tendón de Aquiles se produce por fuerzas repetitivas que causan inflamación del tendón.

Durante la carrera en descenso de pendientes el antepié apoya contra el suelo con más fuerza que en terreno llano porque cae más y tiene más distancia para acelerar. Durante la carrera en pendiente ascendente el talón está mucho más bajo que el antepié, por lo que los músculos de la pantorrilla ejercen más fuerza para elevar el talón antes de la fase de despegue.

Un contrafuerte de talón blando permite un movimiento excesivo del talón en el interior del calzado. El retropié es menos estable y el tendón de Aquiles tiene que traccionar de una inserción oscilante, ejerciendo una tensión no uniforme sobre el tendón y aumentando la probabilidad de rotura. El calzado con suela rígida que no se flexiona inmediatamente por detrás de la primera articulación metatarsofalángica produce una presión excesiva sobre el tendón de Aquiles antes del despegue. Los factores biomecánicos son una pronación excesiva, apoyo del talón demasiado posterior, genu varo (rodillas arqueadas), musculatura isquiotibial y de la pantorrilla tensa, pie cavo, tendón de Aquiles poco extensible y deformidad en varo del talón.

Síntomas y signos

El tendón de Aquiles no tiene una vaina sinovial verdadera, pero está rodeado por un paratendón (tejido areolar graso que separa el tendón de su vaina). El dolor inicial de la tendinitis del tendón de Aquiles está producido por afectación del paratendón más que del propio tendón. El dolor es más intenso cuando el paciente se levanta por la mañana y suele mejorar con la deambulación continuada, ya que el tendón se desplaza con más libertad dentro del paratendón. De forma similar el dolor aumenta al iniciar el ejercicio y suele mejorar al progresar éste. El tendón de Aquiles es doloroso cuando se comprime entre los dedos.

Si se ignora el dolor y se continúa corriendo, la inflamación se propaga al tendón, que puede sufrir degeneración mucoide y fibrosis. En este caso el dolor en el tendón es constante y empeora con los movimientos.

Tratamiento

El deportista debe dejar de correr. Se puede reducir la tensión sobre el tendón colocando una cuña elevadora en el calzado, mediante estiramiento de los isquiotibiales tan pronto como esta maniobra no produzca dolor y con el uso de calzado con suela flexible que se doble con facilidad inmediatamente detrás de la primera articulación metatarsofalángica. El control del retropié puede mejorar por la inserción de ortosis en el calzado con contrafuerte de talón rígido y fuerte. El tendón de Aquiles se puede fortalecer realizando elevaciones sobre los dedos si esta maniobra no produce dolor. El paciente debe evitar la carrera rápida con ascenso y descenso de pendientes hasta que el tendón haya curado.

5. DOLOR FEMORORROTULIANO

El dolor femororrotuliano está producido por una rótula alta  (una rótula en posición elevada de origen congénito), plicas (bandas fibrosas insertadas en la rótula), isquiotibiales poco flexibles, tendón de Aquiles poco distensible, tensión del vasto lateral, tracto iliotibial y retináculo lateral, debilidad del músculo vasto medial y ángulo Q (formado entre el tendón rotuliano y el eje mayor del muslo) superior a 15º.

Durante la pronación, la zona inferior de la pierna gira en dirección medial, mientras que el cuádriceps tracciona la rótula lateralmente y el vasto medial lo hace en dirección medial.

La causa tratable más frecuente es una combinación de pronación excesiva y tracción lateral exagerada de la rótula, que hace que la rótula roce contra el cóndilo lateral del fémur, la rodilla de corredor.

Síntomas, signos y diagnóstico   

 El dolor suele ser anteromedial y anterolateral a la rótula y por detrás de ella. Suele aparecer cuando el paciente corre descendiendo una pendiente, pero acaba por aparecer durante la carrera en cualquier tipo de superficie e incluso cuando el paciente no corre (como al bajar escaleras).

Cuando la rótula mira hacia arriba con el paciente sentado y las rodillas flexionadas a 90º, se puede suponer que existe una rótula alta.

Tratamiento

Se debe interrumpir el ejercicio en carrera hasta que se pueda realizar sin dolor. Se permite montar en bicicleta si esto no produce dolor. Puede ser útil hacer ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales y cuádriceps, empleando soportes de arco (si el dolor continúa puede ser necesaria una ortosis a medida), así como ejercicios para fortalecer el vasto medial 

6. DISTENSIÓN EN LA MUSCULATURA FEMORAL POSTERIOR: (Desgarro de isquiotibiales)

El músculo cuadriceps flexiona la cadera y extiende la rodilla durante la carrera y el salto. La contracción simultánea del cuadriceps y los isquiotibiales puede producir una distensión muscular femoral posterior si los isquiotibiales tienen una potencia menor del 60% de la del cuadriceps.

Síntomas, signos y diagnóstico

La distensión muscular femoral posterior suele presentarse como un dolor agudo en la cara posterior del muslo cuando los músculos se contraen de manera brusca y violenta (p. ej., cuando un velocista despega de los tacos de salida o un saltador de altura despega de la pista). Cuando se comprimen los músculos de la región posterior del muslo, el paciente presenta dolor que no se extiende por debajo de la rodilla. El dolor ciático no suele producir sensibilidad localizada y suele irradiarse por debajo de la rodilla. El dolor femoral posterior profundo puede estar producido por fracturas por sobrecarga del fémur y con frecuencia sólo puede diagnosticarse mediante gammagrafía ósea.

Tratamiento

Se recomienda reposo, hielo, compresión y elevación durante la fase aguda. También puede ser útil la reafirmación, evitar la carrera y el salto y el fortalecer los músculos isquiotibiales lesionados después de iniciada la fase de curación.

7. SÍNDROME PIRIFORME

El dolor ciático puede estar producido por compresión del nervio ciático por el músculo piriforme (piramidal). El músculo piriforme se extiende desde la superficie pélvica del sacro al borde superior del trocánter mayor femoral y, durante la carrera o la sedestación, puede comprimir el nervio ciático en la zona donde el nervio sale bajo el piriforme para colocarse sobre los músculos gemelos y obturador interno.

Síntomas y signos

El dolor crónico punzante, quemante o con entumecimiento nace en la nalga, pero se puede irradiar siguiendo el trayecto del nervio ciático hacia abajo por toda la cara posterior del muslo y la tibia y por la cara anterior de la tibia. El dolor suele ser crónico y empeora cuando se presiona el piriforme contra el nervio ciático (p. ej., mientras se está sentado en el inodoro, el asiento del coche o un sillín de bicicleta estrecho, o durante la carrera). A diferencia del dolor piriforme, la compresión del nervio ciático por material discal suele acompañarse de dolor lumbar, en especial durante la extensión lumbar.

Diagnóstico

Es esencial una exploración física meticulosa para realizar el diagnóstico. La maniobra de Freiberg (rotación medial forzada del muslo extendido) pone en tensión el músculo piriforme, produciendo dolor. La maniobra de Pace (abducción de la extremidad afectada) despierta el dolor en el paciente sentado. Para la maniobra de Beatty, el paciente yace en una camilla sobre el lado no afectado. Se coloca la pierna afectada por detrás de la no afectada con la rodilla flexionada sobre la camilla. Al elevar la pierna unos centímetros separándola de la camilla se produce dolor en la nalga. Para la prueba de Mirkin, el paciente debe estar en bipedestación, manteniendo las rodillas rectas e inclinándose lentamente hacia el suelo. El explorador debe presionar sobre la nalga en el lugar donde el nervio ciático cruza al músculo piriforme, produciendo dolor que comienza en el punto de contacto y se extiende hacia abajo por la cara dorsal del muslo. También se puede producir dolor durante la exploración pélvica o rectal.

Tratamiento

El paciente debe dejar de correr, montar en bicicleta o realizar cualquier actividad que produzca el dolor. Un paciente cuyo dolor empeora al estar sentado debe levantarse de inmediato o, si es incapaz, debe cambiar de postura para elevar el área dolorosa del asiento. Los ejercicios de estiramiento, aunque se recomiendan con frecuencia, son beneficiosos en pocas ocasiones, y cualquier movimiento que eleve la rodilla contra resistencia suele empeorar los síntomas. La inyección de corticoides en la región donde el músculo piriforme cruza el nervio ciático suele producir mejoría, presumiblemente por reducción de la grasa que rodea el músculo, reduciendo la probabilidad de compresión del nervio.

8. ESGUINCE LUMBAR

Cualquier fuerza de intensidad suficiente puede producir un desgarro en los músculos y tendones de la zona lumbar. Esto se produce con frecuencia en los deportes que requieren empujar o traccionar contra resistencia elevada (p. ej., levantamiento de pesas, fútbol americano) o un giro brusco de la espalda (p. ej., baloncesto, béisbol, golf).

Los factores de riesgo incluyen una lordosis lumbar acentuada, una pelvis inclinada hacia adelante, unos músculos paravertebrales débiles y poco distensibles, unos isquiotibiales poco distensibles, una musculatura abdominal débil y una estructura lumbar intrínsecamente débil (p. ej., artritis, espondilolisis, espondilolistesis, rotura discal, estenosis vertebral, tumor, epifisitis de Scheuermann).

Síntomas, signos y diagnóstico

Durante el giro, al empujar o al traccionar el paciente experimenta dolor lumbar brusco. Al principio se puede continuar con el ejercicio, pero después de 2 a 3 h la hemorragia distiende los músculos y tendones y el espasmo muscular resultante produce un dolor intenso que empeora con los movimientos de la espalda. El paciente prefiere permanecer en posición fetal, con las rodillas flexionadas y la columna lumbar arqueada hacia atrás (es decir, el tronco flexionado).

En la exploración física puede existir dolor localizado o espasmo e hipersensibilidad difusa en la región lumbar, agravados por cualquier movimiento, especialmente por la flexión hacia adelante. El dolor localizado en la columna lumbar, asociado con aumento importante del mismo en extensión, debe hacer que se sospeche la presencia de espondilolistesis (fractura de la porción interarticular).

Tratamiento

El paciente debe tratarse mediante reposo, hielo y compresión lo más pronto posible. El tratamiento del paciente debe consistir en reposo, hielo y compresión (la elevación no es posible en lesiones del tronco). Una vez que comienza la curación, la mayoría de los pacientes se benefician de los ejercicios de fortalecimiento de los músculos abdominales y de estiramiento y fortalecimiento de los músculos paravertebrales para recuperar la flexibilidad.

La lordosis lumbar exagerada aumenta la tensión sobre los músculos y ligamentos que estabilizan la columna. El grado de afectación viene determinado por la inclinación de la pelvis. Los ejercicios que producen inclinación hacia atrás de la parte superior de la pelvis reducen la lordosis lumbar. Así, se deben acortar los músculos rectos del abdomen por medio de ejercicios contra resistencia y elongar los músculos isquiotibiales y cuádriceps mediante ejercicios de estiramiento. El tratamiento a largo plazo consiste en la realización de ejercicios lumbares.

9. EPICONDILITIS LATERAL O “CODO DE TENISTA”

Este síndrome por sobrecarga está producido por una tensión mantenida sobre los músculos de la presión (extensor radial del carpo corto y largo) y los  músculos supinadores (supinador largo y corto) del antebrazo, que se originan en el epicóndilo lateral del húmero. El dolor comienza en los tendones extensores cuando se extiende la muñeca contra resistencia (p. ej., al usar un destornillador). Si el esfuerzo se mantiene, los músculos y tendones duelen incluso en reposo, y se produce una hemorragia subperióstica, periostitis, calcificación y formación de osteofitos en el epicóndilo lateral.

Diagnóstico

En el codo de tenista el dolor se da en la zona exterior del codo en las siguientes situaciones durante la exploración física:

·         Girar el antebrazo

·         Extender la muñeca contra algo que oponga resistencia

·         Extender el dedo medio contra algo que oponga resistencia

·         Extender el codo y flexionar la mano dejándola caer

Los métodos de imagen médica y las pruebas de laboratorio pueden utilizarse para el diagnóstico y para descartar que otras enfermedades sean la causa del dolor. Se debe realizar una radiografía del codo para descartar que se trate de artrosis. Con las pruebas de laboratorio se puede descartar la inflamación.

Tratamiento

El tratamiento consiste en reposo, hielo, estiramiento, fortalecimiento y reducción de la intensidad del deporte para permitir un cambio adaptativo. Se debe evitar cualquier actividad que produzca dolor al extender o pronar la muñeca. Al iniciarse la curación se pueden realizar ejercicios para fortalecer los extensores de la muñeca. También se recomiendan en la mayoría de los casos ejercicios para fortalecer los flexores y pronadores de la muñeca.

10. EPICONDILITIS MEDIAL O “CODO DE GOLFISTA”

La flexión y pronación forzada de la muñeca puede lesionar los tendones que se insertan en el epicóndilo medial. Este tipo de fuerza se produce durante el servicio de tenis con mucho efecto (con raqueta pesada, bolas pesadas, empuñadura infradimensionada o servicio con efecto o mucha tensión del cordaje, junto con debilidad de los músculos de hombro y mano), lanzamiento en béisbol, lanzamiento de jabalina o al llevar una maleta muy pesada. Si el paciente continúa forzando los flexores de la muñeca, el tendón se puede separar del hueso, produciendo una hemorragia subperióstica, periostitis, formación de osteofitos y desgarro del ligamento colateral medial.

Síntomas, signos y diagnóstico

El paciente refiere dolor en los tendones flexores y pronadores (que se originan en el epicóndilo medial) y en el epicóndilo medial cuando se flexiona o prona la muñeca contra resistencia o al comprimir una pelota de goma dura.

Para confirmar el diagnóstico el explorador hace sentar al paciente en una silla con el antebrazo apoyado sobre la mesa. Se supina la mano, y el paciente intenta levantar la mano flexionando la muñeca mientras que el explorador hace resistencia en sentido contrario. Se produce dolor en el epicóndilo medial y en los tendones flexores y pronadores.

Tratamiento

El paciente debe evitar cualquier actividad que produzca dolor al flexionar o pronar la muñeca. Se le debe enseñar al paciente a golpear la bola aplicando más fuerza en el hombro y realizando ejercicios para fortalecer los flexores y pronadores de la muñeca. También se deben realizar ejercicios para fortalecer los extensores de la muñeca. En los casos en los que el dolor no mejora está indicado el tratamiento quirúrgico, que suele conseguir buenos resultados.

11. TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES 

El manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) mantiene la cabeza humeral en la fosa glenoidea de la escápula. La rotura e inflamación de estos tendones suele producirse en los deportes que requieren movimientos repetitivos del brazo por encima de la cabeza (p. ej., béisbol, natación a estilo libre, espalda y mariposa, levantamiento de pesas y deportes de raqueta). La elevación hacia adelante hace que la cabeza humeral, con el hombro en flexión anterógrada, choque contra el acromion y el ligamento coracoacromial, que rozan contra el tendón del supraespinoso. La irritación crónica puede producir bursitis subacromial, inflamación y erosiones de los tendones. Una fuerza excesiva aguda puede producir una rotura en el manguito rotador. Si se continúa con el ejercicio a pesar del dolor, la lesión progresa a una periostitis y a la avulsión de los tendones de sus inserciones en las tuberosidades del húmero.

Síntomas, signos y diagnóstico

El dolor se produce inicialmente sólo durante la práctica del deporte que requiere la elevación del brazo por encima de la cabeza con flexión hacia adelante. Más tarde, el dolor puede producirse al mover el brazo hacia adelante, como al estrechar la mano de alguien. Habitualmente el dolor se produce al empujar objetos, sin dolor al traccionar de éstos.

Para palpar el manguito de los rotadores se debe abducir el brazo hacia atrás separándolo del cuerpo en rotación medial con el codo extendido. El paciente refiere dolor sobre los tendones, especialmente cuando se eleva el brazo por encima del hombro, pero no cuando el brazo se mantiene pegado al cuerpo. La aducción del brazo por delante del tórax produce un dolor intenso. La abducción humeral es débil, debido por lo general a atrofia del deltoides por desuso. La RM no puede detectar la mayoría de las veces una rotura parcial del manguito de los rotadores, pero sí las roturas completas.

Tratamiento

Los tendones lesionados deben permanecer en reposo y se deben fortalecer los músculos del hombro no afectados. El paciente debe evitar los movimientos de empujar y realizar movimientos de tracción siempre que no produzcan dolor.

Puede ser necesaria la cirugía si la lesión es grave, si existe una rotura completa del manguito de los rotadores o si no se produce la curación en 6 meses.

12. ESGUINCES DE TOBILLO 

El tobillo está estabilizado lateralmente por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En el esguince de tobillo el primero en romperse por lo general es el LPAA y después el LPC. Si el LPAA está roto, se debe explorar la posible rotura concomitante del LPC: en el 64% de los casos se lesiona sólo el LPAA, mientras que en el 17% también lo hace el LPC. El LPAP se rompe en raras ocasiones. 

Las personas con laxitud ligamentosa que tienen una inversión subastragalina exagerada suelen ser propensas a las lesiones por inversión. La debilidad de los tendones peroneos es un factor predisponente, presente en ocasiones, que puede deberse a patología del disco intervertebral lumbar. El antepié valgo, en el que el antepié tiende a la eversión durante el ciclo de la marcha provocando que la articulación subastragalina lo compense mediante inversión, puede predisponer al esguince de tobillo. Algunas personas presentan una tendencia heredada a desarrollar articulaciones subastragalinas con inversión (varo subastragalino).

Síntomas, signos y diagnóstico

Se examinan la estructura y función del pie para detectar factores predisponentes. La simple palpación de la cara lateral del tobillo determina la localización de la lesión ligamentosa. El esguince de tobillo se puede clasificar clínicamente dependiendo de los síntomas de afectación del tejido blando. El signo del cajón es útil para detectar la rotura del LPAA. Cuando el LPAA está roto es posible el desplazamiento anterior del astrágalo. El paciente se sienta en el lateral de una mesa con las piernas colgando. Con la mano izquierda del explorador colocada frente a la pierna del paciente, la mano derecha del explorador sujeta el talón del paciente y trata de desplazar el astrágalo en dirección anterior.

Las radiografías de esfuerzo del tobillo pueden contribuir a determinar la extensión de la lesión ligamentosa. Se deben hacer radiografías anteroposteriores (con 15º de rotación medial) de la mortaja. Si la diferencia en la inclinación del astrágalo supera los 5º, se puede considerar que existe un deterioro funcional. Si la diferencia es mayor de 10º, los síntomas aumentan mucho y se produce un tobillo inestable con frecuencia.

La RM puede mostrar la integridad de los ligamentos colaterales del tobillo, especialmente en pacientes alérgicos al contraste empleado en la artrografía.

La artrografía del tobillo ayuda a determinar la localización y extensión exactas de la lesión ligamentosa y está indicada sólo cuando se valora la corrección quirúrgica de un ligamento roto. Sin embargo, la técnica se debe practicar en los primeros días tras el traumatismo, porque el retraso produce resultados poco fiables.

Tratamiento

En estos pacientes está indicado el control profiláctico del desplazamiento del tobillo mediante ortosis. El esguince de tobillo se trata según su clasificación. La cirugía no suele estar indicada porque la extrema fragmentación del ligamento hace que la reparación sea muy difícil. Algunos cirujanos emplean la inmovilización con escayola para las roturas aisladas del LPAA, pero recomiendan la reparación quirúrgica cuando se rompe también el LPC.

Complicaciones

- Cuerpo meniscoide. Es un nódulo pequeño que se encuentra en el LPAA. El atrapamiento entre el maléolo externo y el astrágalo de este ligamento capsular revestido de sinovial, causado por una lesión de grado 2 o 3, produce una sinovitis persistente y, con el tiempo, una tumefacción por fibrosis con induración permanente. La inmovilización tiene poco sentido. La infiltración con corticoides solubles e insolubles y un anestésico local entre el astrágalo y el maléolo externo suele producir una mejoría importante y duradera. La cirugía está indicada en muy pocas ocasiones.

- Neuralgia del nervio cutáneo dorsal. Esta rama del nervio peroneo superficial cruza sobre el LPAA y suele lesionarse como consecuencia de un esguince por inversión. La percusión del nervio reproduce con frecuencia el signo de Tinel. En ocasiones son efectivos los bloqueos nerviosos con anestésicos locales.

- Tenosinovitis de los peroneos. La tumefacción crónica bajo el maléolo externo debida a tenosinovitis de los tendones peroneos está producida por eversión crónica de la articulación subastragalina durante la deambulación. En pocos casos, los tendones peroneos luxados por esguinces graves de repetición pueden presentar tumefacción e hipersensibilidad.

- Algodistrofia (distrofia simpática refleja, atrofia refleja postraumática de Sudeck). Tumefacción dolorosa del pie asociada con osteoporosis difusa que puede deberse a un espasmo vascular secundario a esguince de tobillo. El edema se debe diferenciar del producido por la lesión ligamentosa. De modo característico, el dolor parece desproporcionado para los hallazgos clínicos. Es característica la presencia de múltiples puntos gatillo de dolor que se desplazan de un sitio a otro y de cambios en la humedad o color de la piel.

- Síndrome del seno del tarso. La patogenia del dolor persistente en el seno del tarso tras esguinces de tobillo sigue siendo incierta. Puede estar involucrada la rotura parcial del ligamento interóseo astragalocalcáneo o haz del ligamentocruzado inferior del tobillo. Dado que el seno del tarso suele ser sensible en condiciones normales, se deben explorar ambos tobillos. Debido a que el LPAA es sensible cerca del seno del tarso, los pacientes con dolor persistente sobre el LPAA suelen ser diagnosticados de manera errónea de dolor en el seno del tarso. El tratamiento consiste en la infiltración de 0,25 ml de acetónido de triamcinolona (40 mg/ml) con 1 ml de lidocaína al 2% en adrenalina 1:100.000 en el seno del tarso.

13. SÍNDROME DEL ESPOLÓN CALCÁNEO 

Los espolones son probablemente el resultado de tracción o estiramiento excesivo del periostio del calcáneo por la fascia plantar. El estiramiento puede producir dolor a lo largo del borde interno de la fascia plantar (fascitis plantar). El pie plano y la contractura del tendón de Aquiles pueden producir espolones calcáneos por el aumento de la tensión en la fascia plantar.

Síntomas, signos y diagnóstico

La región inferior del calcáneo tiende a ser dolorosa durante el inicio del desarrollo de un espolón, debido a la tracción de la fascia plantar sobre el periostio, incluso con signos radiográficos muy sutiles o sin ellos. Al aumentar de tamaño el espolón, suele mejorar el dolor, probablemente por los cambios adaptativos del pie. El espolón se puede hacer doloroso de forma súbita después de ser asintomático, con frecuencia tras un traumatismo local (p. ej., lesión deportiva). En ocasiones se desarrolla una bolsa sinovial que se puede inflamar (bursitis calcánea inferior) produciendo aumento de temperatura en la planta del talón, con dolor pulsátil.

A la exploración, la presión firme con el pulgar aplicada sobre el centro del talón produce más dolor. El dolor provocado por una presión digital firme sobre todo el borde de la fascia con el tobillo en flexión dorsal confirma la presencia de fascitis plantar asociada.

Aunque la demostración de un espolón calcáneo en la radiografía confirma el diagnóstico, una radiografía negativa no puede descartarlo por completo. Pocas veces los espolones calcáneos aparecen mal definidos en las radiografías, mostrando la formación de hueso nuevo débil, que sugiere una artropatía seronegativa o HLA-B27 (p.ej., espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter). La AR y la gota son otras causas posibles. Estas artropatías, que suelen ser indistinguibles de las causas locales de dolor en el talón por la presencia de tumefacción y calor moderados o intensos, se comentan en otras secciones del Manual.

Tratamiento

Los ejercicios de estiramiento de la pantorrilla y las férulas nocturnas suelen ser efectivas para eliminar o disminuir el dolor, por lo que son recomendables. El uso de cintas o vendajes adhesivos (similar al control con ortosis) alivia la tensión sobre la fascia plantar y reduce la tracción perióstica dolorosa. También se deben usar AINE por v.o. La infiltración con un anestésico local sin corticoide suele ser efectiva. Cuando existen signos y síntomas de inflamación (p. ej., calor leve, inflamación, antecedentes de dolor pulsátil [bursitis calcánea inferior]) está indicada una mezcla de corticoides solubles e insolubles. La infiltración se hace perpendicular al borde medial del talón, dirigiéndola hacia el punto gatillo.

14. APOFISITIS DEL CALCÁNEO (Enfermedad de Sever)

El calcáneo se desarrolla a partir de dos centros de osificación. Uno está presente en el nacimiento y el otro suele aparecer hacia los 8 años. Antes de la osificación completa (por lo general hacia los 16 años), los dos huesos o las fibras de la inserción tendinosa en las epífisis están conectados por cartílago. La tracción excesiva por actividades vigorosas fragmenta este cartílago en ocasiones.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico está basado en la localización típica del dolor a lo largo de los bordes del calcáneo (centros de crecimiento del talón), la edad del paciente y los antecedentes de práctica deportiva. En ocasiones existe calor y tumefacción local. Las radiografías no son útiles.

Las plantillas (taloneras) reducen la tracción del tendón de Aquiles sobre el talón. La inmovilización del pie con escayola suele ser efectiva. La comunicación con el paciente y sus padres debe ser adecuada, ya que los síntomas pueden persistir durante varios meses.

15. BURSITIS POSTERIOR AL TENDÓN DE AQUILES (Deformidad de Haglund)

Inflamación de la bolsa situada sobre el tendón de Aquiles, provocada por cambios en la posición y función del talón.

La bursitis posterior del tendón de Aquiles aparece sobre todo en mujeres jóvenes, pero puede existir en hombres. El talón tiende a funcionar en posición de inversión durante el ciclo de la marcha, comprimiendo excesivamente los tejidos blandos entre la cara posterolateral del calcáneo y el contrafuerte del calzado (la zona rígida elevada que forma el talón del zapato). Esta zona del calcáneo se hace prominente, se puede palpar con facilidad y se confunde con frecuencia con una exostosis.

Síntomas y signos

En la fase inicial sólo se aprecia una pequeña área eritematosa, ligeramente indurada y sensible en la zona posterosuperior del talón. Los pacientes suelen colocar cinta adhesiva sobre la zona para reducir la presión del zapato. Cuando la bolsa inflamada aumenta de tamaño, se convierte en un bulto eritematoso y doloroso sobre el tendón. En ocasiones la tumefacción sobrepasa ambos lados del tendón, dependiendo del tipo de calzado. En los casos crónicos, la bolsa se hace fibrosa de forma permanente.

Tratamiento

Las almohadillas de silicona o fieltro elevan el talón, eliminando la presión por el calzado. Una ortosis para el zapato controla la movilidad anormal del talón. La dilatación del zapato o la abertura posterior del mismo pueden aliviar la inflamación en algunos casos. El uso de protectores alrededor de la bolsa permite reducir la presión en ocasiones. Los AINE por v.o. ofrecen alivio temporal. La infiltración de un corticoide soluble con un anestésico local reduce la inflamación. Se debe tener precaución cuando se infiltra cerca del tendón de Aquiles. Cuando el tratamiento conservador no consigue buenos resultados, puede estar indicada la extirpación quirúrgica de la región posteroexterna del calcáneo.

16. FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD POSTEROLATERAL DEL ASTRÁGALO

Fractura debida a flexión plantar en la que se produce un impacto sobre la tuberosidad del astrágalo por el borde posteroinferior de la tibia.

La fractura de la tuberosidad posterolateral suele producirse por un salto brusco sobre el pie o los dedos (p. ej., en baloncesto o tenis) o por saltar hacia atrás desde una silla con fuerza. Las personas que caminan sobre los dedos tienen una elongación de la tuberosidad astragalina lateral (apófisis de Stieda) y parecen ser más propensos a esta lesión.

Síntomas, signos y diagnóstico

Es frecuente el dolor y la tumefacción por detrás del tobillo, con dificultad para descender pendientes o bajar escaleras. La tumefacción puede ser persistente, sin antecedente claro de traumatismo. Puede existir un aumento de temperatura discreto. La flexión plantar reproduce el dolor y la flexión dorsal del dedo gordo también. La radiografía del tobillo en proyección lateral confirma el diagnóstico. Las radiografías bilaterales permiten descartar que se trate de un os trigonum.

Tratamiento

Está indicada la inmovilización con escayola durante 4 a 6 sem. Si el dolor persiste y existe inflamación de tejidos blandos, pueden ser efectivas las infiltraciones de corticoides mezclados con anestésico. Puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la tuberosidad lateral.

17. BURSITIS ANTERIOR AL TENDÓN DE AQUILES (Enfermedad de Albert)

Inflamación de la bolsa situada en posición anterior a la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo.

La bursitis anterior del tendón de Aquiles puede aparecer por traumatismo o artritis inflamatoria (p. ej., AR). Cualquier situación que aumente la tensión sobre el tendón o factores como un zapato rígido o con contrafuerte elevado pueden producirla.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas de bursitis producidos por traumatismo tienen un comienzo rápido; los de la bursitis producida por enfermedad sistémica tienen un inicio gradual. Son frecuentes el dolor, la tumefacción, el aumento de temperatura en el espacio retrocalcáneo y la dificultad para caminar o calzarse el zapato. Al principio la inflamación se localiza anterior al tendón de Aquiles, pero con el tiempo se extiende en dirección medial y lateral. El calor y la tumefacción contiguos al tendón, con dolor localizado fundamentalmente en los tejidos blandos, diferencian este trastorno de la fractura de la tuberosidad posterolateral. Son necesarias las radiografías para descartar fracturas o cambios reumatoides erosivos en el calcáneo.

Tratamiento

El tratamiento se realiza mediante inyección en el interior de la bolsa de un corticoide soluble mezclado con anestésico local. Se debe tener cuidado para evitar infiltrar directamente el tendón de Aquiles. También se recomiendan las compresas calientes y el reposo.

18. NEURALGIA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR 

En el tobillo el nervio tibial posterior pasa a través de un canal osteofibroso bajo el retináculo flexor (ligamento lacinado) y se divide en los nervios plantares interno y externo. El síndrome del túnel tarsiano se refiere a la compresión del nervio en el interior de este canal, pero el término se ha aplicado de manera poco estricta a la neuralgia del nervio tibial posterior de diferentes causas. La sinovitis de los tendones flexores del tobillo producida por una función anormal del pie o artritis inflamatoria puede producir en ocasiones neuralgia por compresión del nervio tibial posterior, así como edema por estasis venosa (con menos frecuencia).

Síntomas, signos y diagnóstico

El dolor (en ocasiones quemante y con escozor) se localiza en el tobillo y alrededor del mismo y suele extenderse a los dedos. El dolor empeora durante la deambulación y mejora con el reposo. El dolor puede aparecer también durante la bipedestación o al utilizar determinados tipos de calzado.

La percusión o palpación del nervio tibial posterior bajo el maléolo interno en la zona de compresión o lesión suele producir un hormigueo distal (signo de Tinel). Las pruebas electrodiagnósticas pueden confirmar el diagnóstico y se deben realizar en todos los pacientes que se vayan a someter a cirugía del pie. Cuando existe tumefacción en la región del nervio, se debe intentar determinar su causa (p. ej., enfermedad reumática, flebitis, fractura).

Tratamiento

La inmovilización del pie en posición neutra o con inversión ligera o el uso de una ortosis para el calzado que mantenga el pie en posición de inversión reducen la tensión sobre el nervio. En los casos en los que no existe compresión osteofibrosa del nervio en el interior del canal, la infiltración local de corticoides insolubles con un anestésico local puede ser efectiva. La cirugía de descompresión puede ser necesaria en los casos recalcitrantes.

19. DOLOR DEL NERVIO INTERDIGITAL

Se puede producir una neuralgia o formar un neuroma en cualquier nervio interdigital. Los nervios interdigitales del pie pasan a través de los metatarsianos y bajo ellos, extendiéndose distalmente por el antepié para inervar los dedos. El tercer nervio interdigital plantar es una rama de los nervios plantar interno y externo, y suele ser asiento de neuromas (neuroma de Morton). La formación de un neuroma suele ser unilateral más que bilateral y es más frecuente en mujeres que en hombres.

Síntomas y signos

La neuralgia interdigital se caracteriza por el inicio súbito del dolor en el trayecto de uno o más nervios del pie irradiado hacia el antepié y los dedos. Esto se puede deber a pérdida de la almohadilla grasa que protege los nervios interdigitales del pie, a traumatismos repetidos de baja intensidad o a un calzado inadecuado. El neuroma interdigital supone un engrosamiento benigno progresivo con aumento de tamaño del perineuro de un nervio interdigital del pie (o con menos frecuencia de dos o más). En la fase inicial, los pacientes con neuroma refieren sólo un dolor leve o malestar en el antepié, con más frecuencia en la región situada sobre la cabeza del cuarto metatarsiano. En ocasiones se experimenta una sensación de quemazón o escozor. Los pacientes notan como si tuvieran una piedrecilla o bolita en el interior del antepié. Los síntomas suelen ser más pronunciados con determinados tipos de calzado. Al avanzar la enfermedad, las sensaciones son más específicas, con quemazón constante que se irradia hacia la punta de los dedos. Los pacientes pueden necesitar quitarse los zapatos para seguir caminando.

Diagnóstico y tratamiento

La neuralgia o el neuroma interdigital se diagnostica mediante una anamnesis característica y la palpación plantar del espacio interdigital. La presión con el pulgar aplicada entre las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos reproduce el dolor cuando existe un neuroma.

La neuralgia interdigital suele desaparecer rápidamente con calzados y plantillas adecuadas. La lidocaína suele mejorar la neuralgia simple. Por el contrario, la presencia de un neuroma puede precisar infiltraciones perineurales de corticoides de acción prolongada mezclados con anestésico. La inyección se hace formando un ángulo de 45° con el pie, en el espacio interdigital a nivel de la cara dorsal de las articulaciones metatarsofalángicas. Puede ser necesario repetir las infiltraciones dos o tres veces a intervalos de 1 a 2 meses. Es útil el uso de una ortosis en este tiempo. Una ortosis diseñada y fabricada a medida puede ser efectiva para reducir los síntomas. Siempre se debe intentar el tratamiento conservador antes de la cirugía. Cuando el tratamiento conservador no consigue la mejoría, la extirpación quirúrgica del neuroma suele conseguir una resolución completa de los síntomas.

20. DOLOR EN LA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA 

El dolor en la articulación metatarsofalángica es frecuente, siendo el resultado por lo general de la alteración en el alineamiento de las superficies articulares, con subluxación y atrapamiento capsular y sinovial y destrucción final del cartílago articular (enfermedad articular degenerativa). Estas subluxaciones se producen en pacientes con rigidez del antepié, deformidad de los dedos en martillo, pie cavo (arco elevado), eversión excesiva de la articulación subastragalina (desplazamiento de los tobillos hacia adentro [pronación]) yhallux valgus (juanete). Como consecuencia del acabalgamiento del dedo gordo, los pacientes con juanetes pueden desarrollar subluxaciones traumáticas y dolor en la segunda articulación metatarsofalángica. El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos pequeños puede estar causado también por artropatías sistémicas.

Síntomas, signos y diagnóstico

La ausencia de calor y tumefacción intensos sobre la articulación descarta por lo general una artropatía inflamatoria, pero es útil descartar la existencia de un trastorno reumático. Se debe diferenciar el dolor de origen articular de una neuralgia o neuroma de los nervios interdigitales por la ausencia de quemazón, hormigueo y escozor. La palpación y movilización de la articulación a lo largo de todo el arco de movilidad suele poner de manifiesto la presencia de sensibilidad en su cara plantar y dorsal, aunque los síntomas se limitan generalmente a la superficie plantar.

Tratamiento

En el pie cavo o los dedos en martillo la causa es aparente: debilidad del músculo tibial anterior, tensión en el tendón de Aquiles, enfermedad neurológica (p. ej., ataxia de Friedreich, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), o se puede deber a contracturas de los dedos tras ictus. Las ortosis redistribuyen y reducen la presión en las articulaciones afectadas. Dos o tres inyecciones semanales de anestésico local en el espacio interdigital doloroso pueden producir una mejoría duradera. Si existe inflamación asociada (sinovitis) el anestésico local se debe mezclar con un corticoide soluble o insoluble o una combinación de ambos. Las infiltraciones se deben realizar cada 2 meses. Cuando existe una eversión subastragalina excesiva o si se trata de un pie cavo, se debe usar una ortosis para controlar la movilidad anormal y reducir la presión plantar. Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico si el conservador no consigue beneficios.

21.HALLUX RIGIDUS 

Artrosis de la primera articulación metatarsofalángica.

Este trastorno, extremadamente frecuente, suele ser resultado de variaciones en la posición del primer metatarsiano causadas por desplazamiento anormal de los tobillos (pronación), desviación lateral del dedo gordo (hallux valgus), flexión dorsal del primer metatarsiano (metatarsiano elevado) o aumento de longitud o desviación medial del primer metatarsiano, aunque en ocasiones puede existir un antecedente traumático.

Síntomas y signos

Inicialmente, el único hallazgo puede ser el dolor con la movilización y una tumefacción leve de la articulación debida a engrosamiento capsular. La articulación es sensible y el calzado agrava esta situación. Al empeorar el trastorno, el dolor aumenta, la formación de exostosis comienza a limitar la movilidad articular y el paciente deja de flexionar la articulación durante la deambulación. Aunque suele estar ausente, puede existir un aumento de temperatura al final de la evolución por irritación secundaria de la membrana sinovial.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se establece por la demostración de una articulación metatarsofalángica del primer dedo aumentada de tamaño y con limitación de la movilidad, dolor a la palpación de la cápsula articular (en especial en su cara lateral) y aumento de la flexión dorsal de la falange distal. Las radiografías dorsoplantar y lateral pueden mostrar un estrechamiento articular y la presencia de osteofitos en la cabeza del metatarsiano. La anamnesis debe incluir preguntas sobre ataques de artritis aguda, como ocurre en la gota, porque la gota crónica puede producir dolor y aumento de tamaño de la primera articulación metatarsofalángica.

El tratamiento inicial consiste en ejercicios pasivos y tracción del dedo para aumentar la movilidad articular. Las infiltraciones periarticulares de un anestésico local reducen el dolor y el espasmo muscular, aumentando la movilidad. La inyección intraarticular de un corticoide insoluble junto a un anestésico local en el punto gatillo doloroso de la articulación también puede producir buenos resultados. La estabilización temprana del pie restaura una posición y función adecuadas del metatarsiano. En casos resistentes al tratamiento conservador puede ser aconsejable la limitación de la movilidad (p. ej., por ortosis o calzado especial) para reducir el dolor. Puede ser necesaria la cirugía para controlar el dolor y aumentar la movilidad.